Clinica e Riabilitazione nelle fratture vertebrali da fragilità ossea
La frattura vertebrale da fragilità ossea è quel tipo di frattura che si verifica per un trauma poco significativo ( flessione forzata del busto, caduta sul sedere …). Nelle fratture da fragilità ossea bisogna valutare la causa e la patologia che ha prodotto l’indebolimento della struttura ossea. Diverse malattie possono interferire con i complessi meccanismi di crescita-modellamento dell’osso e determinare la frattura da fragilità. L’osso è un tessuto dinamico che subisce l’influenza di : Fattori generali : paratormone, calcitonina, insulina, vitamina D, ormone crescita, ormoni gonadici, fattori nutrizionali. Fattori locali : come sollecitazioni meccaniche quali la gravità e la forza muscolare agente sulle inserzioni scheletriche. L’esercizio fisico incrementa la mineralizzazione ossea e può essere utilizzato come un valido trattamento per la perdita involutiva ossea.
Le osteoporosi primitive causate dal deficit estrogenico rappresentano 2/3 delle osteoporosi nelle donne.
Le osteoporosi secondarie sono causate da – uso di steroidi – malassorbimento – distiroidismo – osteo-poromalacie in aumento per la carenza di vi.D – metastasi da carcinomi polmonare, colon, mammella, Mieloma multiplo L’osteoporosi è una condizione di perdita di massa ossea con conseguente diminuzione delle proprie capacità meccaniche di resistenza e con predisposizione alle fratture. La massa ossea è il risultato del continuo rimaneggiamento osseo dovuto all’azione di riassorbimento operata dagli osteoclasti (cellule che fagocitano l’osso) e dall’azione di neoformazione osteoblastica (cellule del tessuto osseo che formano osso). Questo equilibrio metabolico è tipico per ogni età.
Patogenesi
Con l’età si può avere una riduzione della resistenza del tessuto trabecolare fino al 50%. Il carico di rottura vertebrale passa dai 25 anni a 75 anni da circa 8000 N a meno di 2000 N.
Il 30% dei pazienti non ricorda l’evento traumatico, dal 30% al 50% riferisce una caduta, il 20% riferisce di aver svolto svariate attività nella vita quotidiana (sollevare un peso, flettersi con il busto ecc.). E’ utile precisare che la flessione anteriore, il sollevamento di pesi e tanto più i pesi sono distanti dal corpo aumentano il rischio di frattura nelle persone anziane. L’allontanamento del peso dal baricentro del corpo comporta l’aumento del braccio di leva con aumento del carico sulle vertebre che sono il fulcro del sistema. I tratti vertebrali maggiormente interessati dai cedimenti sono il tratto dorsale intermedio D6-D8 e il passaggio dorso lombare D12-L1 e a livello lombare la L3. L’evoluzione spesso di una frattura vertebrale è peggiorativa con tendenza a evolvere verso gradi di deformità maggiore soprattutto nei casi dove non si attuano misure protettive. Quindi considerando che le probabilità di un cedimento vertebrale possa aggravarsi il trattamento iniziale deve essere immediato e scrupoloso.
Le fratture mostrano un incremento con l’aumento dell’età, per entrambi i sessi e la maggioranza delle deformità è :
– a cuneo (50%) – biconcave il 30% – da schiacciamento il 20%
I tratti vertebrali > interessati sono il tratto dorsale intermedio (D6-D8) e il passaggio dorso lombare (D12-L1).
Prognosi
Le conseguenze a breve e lungo termine di una frattura da fragilità sono numerose e possono essere riassunte nella tabella sottostante.
Una percentuale di fratture è asintomatica e viene scambiata per una rachialgia transitoria (solo il 40-60 % viene diagnosticata subito). Le fratture vertebrali portano ad una disabilità e ad una riduzione della qualità di vita. La qualità di vita peggiora con l’età e con il numero di fratture, le fratture lombari hanno un impatto peggiorativo sulla qualità della vita rispetto alle fratture dorsali. La riduzione in altezza della colonna vertebrale dovuta a crolli vertebrali riducono lo spazio tra pelvi e diaframma, il contenuto addominale viene compresso con possibili dolori addominali , difficoltà digestive, rallentamento del transito addominale con stipsi, disturbi dell’alvo e tachipnea. Nelle forme più gravi si ha cifosi marcata con cedimenti vertebrali multipli con dolore intenso nella regione antero-inferiore della cassa toracica in corrispondenza delle ultime coste che vengono compresse contro la cresta iliaca sottostante (sindrome ileo-costale detto anche conflitto costo iliaco. Il dolore cronico, i disturbi del sonno innescano un circolo vizioso che sfocia nella depressione e nell’isolamento sociale
La frattura vertebrale da fragilità si può presentare con sintomatologia differente, da dolore acutissimo ad una lombalgia che dura per 15-20 gg.(vedi la scala del dolore)
Diagnosi
La rx del rachide è il primo accertamento da eseguire. A volte la frattura non viene evidenziata dalla rx e può essere evidenziata solo con una RMN. Quando eseguire una rx ? : in base all’anamnesi del paziente, l’età, la persistenza del dolore dopo uno sforzo in flessione con scarso beneficio con gli analgesici, l’esame clinico che evidenzia dolore pressorio sulle spinose del rachide e sulle paravertebrali. La Rx valuta la morfometria del corpo vertebrale : misurazione dell’altezza anteriore, mediana e posteriore di ciascun corpo vertebrale (misurazione sec metodo di Genant). E’ riconosciuto che deformazioni in minus delle altezze vertebrali uguali o superiori al 20% sono indicative di frattura
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Le fratture da schiacciamento anteriore e quelle biconcave sono associate ad un rischio di ulteriori fratture rispetto a quelle con cedimento a cuneo. La gravità della frattura viene definita in base al grado di affossamento (più è affossata più grave è la frattura in termini clinici e prognostici) e alla presenza di discopatie. Il rischio di cedimenti vertebrali aumenta da 2 a 4 volte nelle donne con discopatie da moderate a severe. Non sempre la rx è sufficiente per la diagnosi, in alcuni casi non è in grado di rilevare la frattura e la RMN è la metodica di scelta. Con la Risonanza è possibile differenziare cedimenti da osteoporosi da cedimenti tumorali primitivi o secondari.
Trattamento
La gestione del trattamento prevede : – Trattamento della fase acuta – Trattamento della malattia di fondo – Trattamento riabilitativo con le misure di prevenzione
- Fase acuta il trattamento ortopedico e riabilitativo
Gli obiettivi sono : – controllo del dolore – guarigione della frattura con trattamento conservativo o chirurgico.
Il trattamento conservativo si base sull’utilizzo di : – tutori ortopedici – allettamento parziale se necessario – controllo dell’alvo – uso del deambulatore – misure ergonomiche e posturali – terapia fisica antalgica (campi magnetici – Tens – Laser)
Controindicazioni all’uso del corsetto sono : – statura inferiore a 1.50 m. con addome voluminoso – dispnea – malattie polmonari – obesità – gravi cifosi
I corsetti devono essere mantenuti per 60-90-120gg. in relazione alle attività e alle co-morbilità del paziente.
Il trattamento chirurgico delle fratture vertebrali si basa sulla vertebroplastica e sulla cifoplastica quando – il controllo del dolore è insufficiente – il trattamento conservativo non riesce a contenere la deformità
La vertebroplastica prevede l’iniezione di polimetilmetacrilato (PMMA) attraverso un ago che viene introdotto nel corpo vertebrale sotto guida ampliscopica. Il cemento si infiltra nel corpo vertebrale stabilizzando la frattura. Tale metodica si utilizza anche nelle metastasi tumorali, nel mieloma multiplo, negli angiomi vertebrali.
Vertebroplastica
La cifoplastica ha lo scopo di creare una cavità all’interno del corpo vertebrale e di sollevare avvallamenti, ripristinando in parte l’altezza della vertebra utilizzando un palloncino gonfiabile. Le indicazioni sono : – fratture vertebrali dolorose e progressive L’intervento può essere eseguito fino a 6 settimane – 2 mesi. L’uso del palloncino gonfiabile crea una cavità nella quale iniettare il cemento acrilico.
Cifoplastica
Le complicanze della vertebro e cifoplastica sono basse e si stimano sotto all’1% delle fratture trattate da mani esperte.
– stravaso di cemento dal corpo vertebrale – radicolopatia – edema polmonare con infarto del miocardio – stravaso del cemento nel sistema venoso ed emboli polmonari – infezione – pneumotorace – aumento del rischio di frattura nelle vertebre adiacenti
Misure di prevenzione Quando si ha una frattura vertebrale può sussistere un alto rischio di una seconda fratture ai livelli sora o sottostanti ; va impostato un trattamento farmacologico, una informazione posturale al paziente soprattutto nelle attività a rischio della vita quotidiana (flessioni, sollevare pesi). L’esercizio fisico si è dimostrato utile per prevenire il rischio di cedimenti vertebrali (esercizi di rafforzamento degli estensori del tronco). Validi estensori del tronco riducono la cifosi dorsale che insorge nell’invecchiamento ed in seguito prevengono le deformazioni vertebrali. L’ipercifosi non determina solo dolore in sede cervico-dorso-lombare ma predispone il rischio di ulteriori fratture e cadute La scelta, la modalità di esecuzione e la tempistica degli esercizi vanno adeguati allo stato clinico del paziente. La difficoltà maggiore nell’esecuzione degli esercizi è la coerenza del paziente; gli anziani sono restii a svolgere con costanza le attività fisiche. E’ fondamentale motivare il paziente e monitorare la sua costanza all’esercizio.
dr. Cassi Mario Bibliografia Trevisan C. – approccio clinico-riabilitativo alle fratture vertebrali