Introduzione I menischi sono delle strutture fibro-cartilaginee importanti per le articolazioni, servono ad aumentare la congruenza e la stabilità dell’articolazione, sono degli ammortizzatori di stress meccanico. Il menisco mediale del ginocchio è ancorato saldamente alla capsula articolare, mentre il menisco esterno aderisce in maniera lassa alla capsula ed è più mobile rispetto al menisco mediale, pertanto il m. mediale è più predisposto ad essere leso nei movimenti di compressione e di torsione.
La patologia meniscale è sicuramente la più frequente delle affezioni che interessa il ginocchio. La diagnosi in passato veniva effettuata dopo un accurata anamnesi ed esame clinico in quanto non esistevano indagini strumentali dirette che confermavano la lesione meniscale e purtroppo alcuni pazienti venivano sottoposti ad intervento inutilmente. Allo stato attuale la RMN è l’esame più indicato per la diagnosi anatomica di patologie del ginocchio (menischi, legamenti e cartilagine).
La RMN con la descrizione accurata delle alterazioni delle strutture anatomiche del ginocchio non deve essere , come purtroppo accade, una indicazione all’artroscopia chirurgica. Quasi sempre una RMN in pazienti dopo i 50-55 anni presenta un referto di : “lesione degenerativa del menisco mediale con rottura del terzo posteriore e condropatia di 1°-2° dei condili”. L’indicazione chirurgica artroscopica di questi pazienti non deve tener conto solo del referto RMN ma soprattutto dell’età, dell’esame clinico del paziente e della funzionalità.
L’età dei pazienti: oltre i 55-60 anni presentano ginocchia con un un equilibrio funzionale a volte precario e in seguito ad un traumatismo o sovraccarico funzionale possono presentare dolore, versamento, limitazione funzionale antalgica al carico. Questi disturbi possono provocare un circuito patologico che auto-mantiene il disturbo e quasi sempre il dolore non è causato dalla lesione o degenerazione meniscale. L’esame clinico deve essere effettuato attentamente in quanto la fonte del dolore spesso è dovuta ad altre problematiche. Le domande che il clinico si deve porre sono : il dolore è di origine intra-articolare o extra articolare ?, è un disturbo di funzione ?. Il clinico deve valutare il comparto mediale, il comparto anteriore, il comparto laterale e posteriore del ginocchio. Dopo aver valutato la sede del dolore e stabilito se è un dolore locale o un dolore dovuto ad un disturbo di funzione si procederà ad un trattamento fisioterapico. Non è raro che pazienti con un’età di 50-60 anni e oltre, vengano sottoposti ad un intervento di artroscopia solamente sotto la spinta di un minuzioso referto RMN di lesione meniscale : l’intervento non solo è inutile ma a volte anche dannoso. Diversamente, per i blocchi articolari con lesioni meniscali, l’intervento dopo un breve periodo di fisioterapia, dovrà essere preso in considerazione se il paziente non migliora. Bisogna ricordare che gli esami strumentali sono un valido supporto alla clinica, ma la clinica rappresenta l’unico esame nel formulare la diagnosi di sintomo, di funzione alterata o di patologia riflessa e soprattutto di indicazione chirurgica nella patologia meniscale.
La più frequenti cause di insuccesso della meniscectomia artroscopica sono : – la sindrome femoro-tibiale caratterizzata da dolore a livello della regione anteriore dei ginocchio con riacutizzazione dopo sforzo e nel salire e scendere le scale con sintomi comuni con le patologie meniscali, quali cedimento del ginocchio durante la deambulazione, blocco simil-articolare e rumori di scroscio. – la tendinopatia del rotuleo caratterizzata da dolore alla base della rotula, evocabile alla palpazione, allo stiramento passivo in massima flessione del ginocchio. – la borsite della zampa d’oca causa dolore al comparto mediale, con dolore evocato alla pressione parecchi cm. al di sotto della rima mediale. – l’entesopatia mediale con l’irritazione del n.safeno causa una dolorabilità diffusa al comparto mediale e una iperalgesia al palpè roulè della cute. – la sindrome di Palmer caratterizzata da una distrazione del leg.collaterale mediale con retrazione cicatriziale evoca dolore sul condilo mediale all’inserzione del legamento. – la sindrome di Pellegrini-Stieda caratterizzata dalla presenza di calcificazioni a livello del condilo interno – la sindrome della benderella ileo tibiale è causa di dolore al comparto esterno del ginocchio e del femore e si realizza intorno a 30° di flessione, quando la benderella sfrega contro il condilo femorale esterno. – le condropatie di 3°-4° (alterazioni della cartilagine con esposizione dell’osso sub-condrale) possono simulare lesioni meniscale a causa di insorgenza improvvisa di dolore acuto localizzato in prossimità della rima articolare mediale. I Pazienti che presentano patologie sovra descritte devono essere informati che il trattamento artroscopico della patologia meniscale può non essere sufficiente per la soluzione dei suoi disturbi.
Conclusioni – La diagnosi di lesione meniscale è clinica avvalorata dalla RMN , supporto diagnostico che non deve rappresentare un condizionamento nelle indicazioni all’intervento. – L’evoluzione naturale di piccole lesioni meniscali è rappresentata dalla scomparsa dei sintomi e dalla guarigione spontanea . – Nel soggetto giovane con lesione meniscale il trattamento elettivo è quasi sempre artroscopico. – Nel soggetto di età superiore ai 50-55 anni il trattamento elettivo è di tipo fisioterapico-riabilitativo e solo in caso di insuccesso, dopo aver valutato attentamente la clinicità, può far seguito ad un intervento artroscopico.
Dr. Cassi Mario
Bibliografia
- Trattato di Medicina fisica e riabilitazione UTET Scienze Mediche
- Approccio clinico e riabilitativo nelle patologie meniscali -Vermiglio M ; Vermiglio G.