La paralisi neurologica è una possibile complicanza che si attesta negli interventi di artroprotesi di primo impianto intorno all’1,5 %, negli interventi di revisione protesica può raggiungere il 6-7 %. Le cause sono di varia natura: 1– la lesione diretta iatrogena è rara, 2- un trauma contusivo-distrattivo coi divaricatori, 3- una compressione da cemento o viti, 4- una lesione vascolare, un ematoma, una lesione da ustione (cemento), 5- un allungamento eccessivo dell’arto operato ( una ipometria nell’arto operato non va quasi mai corretto inizialmente con rialzo). L’incidenza maggiore si presenta nei 6- pazienti displasici, nell’artrosi post traumatica in caso di allungamento e nei pazienti con revisione protesica. Fattori di rischio che possono determinare una complicanza neurologica sono : il diabete, l’anemia, neoplasie, le polineuropatie sensitive motorie, una pre esistente patologia neurologica infiammatoria può portare ad una lesione nervosa non iatrogena degli operatori diretta o indiretta (una RMN con segnale T2 aumentato è utilizzata per dimostrare che l’ipotesi è l’origine infiammatoria. La biopsia di qsti nervi ha dimostrato una genesi infiammatoria e non causa iatrogena. Il trattamento è stato farmacologico con cortisone (importante l’anamnesi remota, prossima e famigliare con eventuale EMG prima dell’intervento, ricerca di Anticorpi anti MAG associata a gamma-patia monoclonali IgM). Vie chirurgiche e lesioni neurologiche : il n. gluteo superiore passa tra il muscolo medio e il piccolo gluteo, innerva il piccolo-medio gluteo e il m tensore della fascia lata. La lesione di qsto nervo determina un deficit dell’abduzione e un Trendelemburg dell’arto interessato e può essere interessato in un accesso laterale diretto all’anca. Una sofferenza EMG del nervo gluteo superiore può essere presente nei pazienti con coxartrosi sino al 48%. Nella via anteriore diretta può presentarsi una neuroprassia del n. femoro cutaneo anteriore-laterale coscia. L’approccio posteriore all’anca può portare ad una lesione del n. sciatico. 
Eziopatogenesi – L’allungamento dell’arto porta ad uno stiramento del nervo e causare una lesione dello stesso nervo (neuroprassia-assonotmesi), soprattutto se l’allungamento è superiore ai 4 cm per lo sciatico. I tessuti cicatriziali che si riscontrano nei casi di revisione possono determinare una minor elasticità del nervo e determinare una lesione del nervo anche con allungamenti minori. In alcuni casi anche in una preparazione del femore con un posizionamento dell’arto inferiore con anca in flessione-adduzione e rotazione interna può determinare una neuroprassia del nervo. Il mal-posizionamento dell’arto da parte del personale infermieristico in extra rotazione può portare ad una paralisi invalidante dello SPE. La compressione da ematoma post intervento è da sospettare maggiormente se vi è dolore al gluteo o alla gamba con edema e tensione in sede glutea (valutare una eventuale diminuzione dell’emoglobina). Il cemento può causare una lesione neurologica da ustione diretta o da compressione meccanica. Una compressione da parte dei divaricatori tipo Hohmann. Una polineuropatia periferica ad eziologica neuro-infiammatoria (ricerca anticorpi anti-MAG.) può portare ad una neuropatia del n.sciatico. La diagnosi è clinica, il paziente va valutato al risveglio in sala operatoria e in reparto va attentamente posizionato l’arto inferiore, evitando l’extrtarotazione dell’arto inferiore operato. L’ecografia valuta la presenza di eventuali ematomi. La RMN valuta le cause compressive del nervo, ematomi, ascessi, frammenti di cemento e lo stato del nervo con la RMN ad alto campo (1,5 – 3 Tesla Neurografia a RMN). Un incremento del segnale del nervo nelle sequenze T2 è segno di irritazione infiammatoria del nervo. L’EMG può aiutare a capirne il grado, la localizzazione della lesione e la valutazione nel tempo. Il trattamento medico si basa con la somministrazione di neurotonici, Vit. B1-B6-B12 Vit E. Nelle neuropatie infiammatorie la terapia si basa con la somministrazione di steroidi. Le sequele neurologiche motorie vengono trattate con ortesi funzionali, presa in carico dal fisioterapista con mobilizzazioni, neurostimolazione sul dermatoma interessato (elettroterapia esponenziale). Il Trattamento chirurgico può essere preso in considerazione quando viene identificata una causa meccanica con dolore persistente senza segni di miglioramento a distanza di alcuni mesi (presenza di un ematoma). I paz diabetici sono maggiormente predisposti a qste complicanze. L’intervento chirurgico deve essere indicato quando vi è una chiara causa specifica. La prognosi varia molto in base alla co-morbilità del paziente (> se diabetico) e alla diagnosi clinica precoce effettuata con il successivo trattamento mirato. Il recupero completo può avvenire dopo 3-6 mesi sino a 1-2 anni. Per alcuni pazienti non si ha una “restitutio ad integrum “ del nervo. Nei casi di distrazione del nervo a causa dei divaricatori o per un eccessivo allungamento la prognosi è più favorevole.
Cassi dr Mario
Bibliografia : F.-P. Randelli ; P.Capitani ; M. Sampietro ; D. Cucchi ; C. Stoppani ; D. Maglione ; S.Favilla ; F.Pace