Prima di iniziare la lettura di questo articolo è consigliata la rilettura dell’articolo ” la stenosi del canale lombare” pubblicato nel maggio 2023.
Premessa: La riabilitazione nella stenosi del canale lombare ha un ruolo importante, soprattutto nei pazienti con sintomatologia lieve-moderata e in assenza di deficit neurologici progressivi. L’obiettivo è dare al paziente: 1- conoscenza di nursing posturale corretto nelle Attività Vita Quotidiana (A.V.Q.), 2- ridurre i sintomi, 3-aumentare l’autonomia nella marcia e 4- migliorare la funzione. Clinica della stenosi del canale lombare: il sintomo caratteristico di cui si lamenta il paziente è la tipica claudicatio neurogena (il dolore è evocato nella deambulazione con incapacità funzionale antalgica nella marcia). La stazione eretta, l’estensione lombare determina un restringimento del canale lombare con aumento dei dolori sciatalgici e claudicatio neurogena agli arti inferiori, mentre la flessione del tronco, la posizione seduta sovente determina un aumento relativo dello spazio del canale lombare con diminuzione dei sintomi dolorosi. Questo è il motivo per cui molti pazienti riferiscono di camminare meglio inclinati in avanti (es. appoggiandosi al carrello della spesa). La chiave per diagnosticare correttamente la stenosi del canale lombare è riconoscere una storia di claudicatio neurogena. I pazienti lamentano dolore sciatico, ipostenia, formicolio o crampi in una o entrambe le gambe. Questi sintomi compaiono stando in piedi fermi o camminando. Stare seduti o piegarsi in avanti allevia il dolore. Diagnosi differenziale deve essere fatta con la claudicatio vascolare ove i pazienti vascolari presentano polsi arteriosi ridotti all’a. femorale, alla pedidia e all’a. tibiale posteriore, la palpazione dell’addome è d’obbligo per valutare un eventuale aneurisma, apprezzabile palpatoriamente > nei soggetti magri. Il riposo riduce il dolore, il cammino con il busto in flessione non riduce il dolore nella claudicatio vascolare. Altre condizione da considerare sono la neuropatia periferica che si presenta con disestesie e parestesie, non tanto con alterazioni nelle posizioni assunte dal paziente, l’artrosi dell’anca spesso si presenta con dolore ai glutei ma soprattutto con dolore alla rotazione interna e all’abduzione dell’anca, le radicoliti da ernia discale in L5-S1, la sindrome del piriforme (vedi articolo), l’aneurisma aortico, la mielopatia cervicale, la S.L.A., la S.M. La diagnostica si avvale di Rx lombare in 2P, Rx dinamiche in flesso estensione, Rx bacino; la RMN e la Tac sono necessarie per lo studio pre-operatorio di decompressione, EMG in caso di dubbio con malattie neurologiche. Il trattamento conservativo della stenosi del canale lombare inizia solitamente con FANS e cortisonici se non sono controindicati, terapia fisica mirata sul dermatoma dolente, posizione corretta del rachide lombare per ridurre la stenosi del canale-foraminale, neuralterapia sui dermatosi dolenti anche a riposo, infiltrazioni epidurali di steroidi.
La riabilitazione deve mirare 1- al controllo del dolore ( nursing posturale corretto nelle A.V.Q.) 2- al recupero della mobilità tollerata, evitando però esercizi in ipertensione se provocano sintomatologia dolorosa, generalmente sono meglio tollerati gli esercizi in posizione neutra o in lieve flessione. 3- fondamentale è il rinforzo della muscolatura addominale, del tronco (core addominale), dei glutei e degli arti inferiori. Tutti gli esercizi devono essere eseguiti con la “regola del non dolore”. La cyclette è spesso molto utile mantenendo il busto leggermente flesso, il cammino deve essere allenato in progressione, utilizzando intervalli compatibili con la comparsa dei sintomi. 4- esercizi di rinforzo arti inferiori, di stabilità, esercizi propriocettivi in carico bi o mono-podalico. 5- esercizi funzionali come alzarsi dalla sedia, dal letto girarsi sul lato dx e sin, scendere dal letto, salire e scendere i gradini. La risposta alla terapia conservativa va poi rivalutata clinicamente. Se presenti deficit motori progressivi, disturbi sfinterici, anestesia a sella compatibile con sindrome della cauda equina è necessaria una valutazione neuro-chirurgica urgente. Una grave limitazione funzionale persistente nonostante un adeguato trattamento conservativo necessita di una decompressione chirurgica. L’approccio riabilitativo flessorio viene adottato anche nei pazienti che lamentano una lombalgia da sovraccarico funzionale posteriore (ad esempio delle faccette). Gli esercizi in flessione possono agire riducendo la compressione delle faccette articolari, allargando il forame, stirando la muscolatura spinale e le strutture miofasciali lombari. Attenzione che la flessione del busto effettuata soprattutto in posizione eretta e da seduta o da supina flettendo il busto per rinforzare gli addominali aumenta la pressione intra-discale ed esacerba i sintomi discogenetici. Non tutte le stenosi lombari vanno trattate allo stesso modo. La sede anatomica modifica la biomeccanica, la clinica e quindi anche il programma riabilitativo. Esistono 4 tipi di stenosi, a volte associate : 1. Stenosi centrale del canale : il restringimento interessa il canale vertebrale centrale caratterizzato dal disco degenerato/protrusione, ipertrofia delle faccette, ispessimento del legamento giallo con eventuale listesi degenerativa soprattutto in L3-L4 e L4-L5 . La clinica è rappresentata da claudicatio neurogena al cammino e alla stazione eretta con progressiva comparsa di dolore, pesantezza, parestesie, debolezza agli arti inferiori, spesso bilaterali ma non necessariamente simmetriche; il sedersi o flettersi in avanti col busto porta a miglioramento. Riabilitazione specifica: in qsto caso è da sfruttare la preferenza flessoria con mobilizzazione lombo pelvica in flessione tollerata, retroversione del bacino, mobilità dell’anca con stiramento delle componenti capsulo-legamentose. Evitare inizialmente estensione lombare se porta a claudicatio. Allenamento in cyclette in leggera flessione senza arrivare a claudicatio, cammino intervallato sino alla comparsa iniziale dei sintomi dolorosi, breve recupero in posizione di sollievo e poi ripresa, cercando di aumentare progressivamente i tempi di distanza. 2. Stenosi del recesso laterale : il recesso laterale è la zona di transito della radice prima del suo ingresso nel forame. Se vi è una stenosi del recesso L4-L5 si può avere la compressione della radice traversante L5. Le cause più frequenti sono l’ipertrofia delle faccette, osteofitosi, protrusione discale. In qsto caso la clinica cambia rispetto alla stenosi centrale in quanto si può avere un dolore monoradicolare. Es: la compressione di L5 può dare dolore al gluteo, faccia laterale coscia, gamba laterale e dorso del piede con eventuali deficit dell’EPA ed ECD. Il paziente in qsto caso può avere più lombosciatalgia monolaterale da carico e meno claudicatio bilaterale. La FKT dovrà indirizzarsi verso una direzione libera del movimento che non determini dolore radicolare, mobilizzazione dell’anca, stabilizzazione lombo pelvica e neurodinamica della radice interessata. 3. Stenosi foraminale il restringimento interessa il forame intervertebrale dove passa la radice uscente. Nella stenosi foraminale di L4-L5 la radice interessata > è L4. La stenosi foraminale deriva frequentemente dalla riduzione dell’altezza discale, dagli osteofiti con ipertrofia e artrosi delle faccette articolari. L’estensione + inclinazione verso il lato stenotico porta ad un aumento della compressione radicolare. FKT : la flessione e in parte l’inclinazione controlaterale possono aumentare lo spazio disponibile (la risposta clinica deve prevalere sulla teoria biomeccanica). Quindi, l’obiettivo iniziale è di ricercare una postura che possa ridurre la sintomatologia dolorosa. Mobilizzazione dell’anca, controllo lombo pelvico, neurodinamica delicata della radice. Progressivamente introduzione di movimenti provocativi tollerati. La mobilizzazione aperta verso il lato opposto è una strategia antalgica iniziale, non l’obiettivo finale. 4. Stenosi extraforaminale in qsto caso la radice ha già attraversato il forame e può essere compressa da osteofiti, da alterazioni discali laterali come nel caso di L5- S1 dove l’anatomia dei processi traversi e dell’ala sacrale può determinare il conflitto della radice di L5. La clinica è quasi sempre rappresentata da una radicolite unilaterale. La FKT deve evitare protocolli standardizzati in flessione ma deve ricercare la posizione di decompressione individuale del paziente, associata a cauta neurodinamica, mobilità dell’anca, controllo lombo-pelvico. Nei 4 casi sovra esposti si è parlato della neurodinamica della radice intendendo un insieme di mobilizzazioni che cercano di modificare in modo controllato il rapporto tra radice nervosa, nervo periferico e tessuti circostanti durante il movimento. Quando viene mobilizzato il rachide lombare e gli arti, il sistema nervoso periferico non rimane fermo, radici e nervo si adattano mediante scorrimenti longitudinali, con variazione di tensione e modificazioni pressorie sui tessuti neurali. Una radice irritata ha una meccano-sensibilità aumentata. L’obiettivo della neurodinamica non è stirare il nervo ma consentire un movimento neurale graduale e ben tollerato nel rispetto dell’anatomia stenotica. Quali sono le tecniche della neurodinamica ?: 1- lo scorrimento dove si aumenta la tensione del nervo ad una estremità mentre contemporaneamente la si riduce dall’altra. 2- il tensionamento dove si mettono contemporaneamente in tensione la parte prossimale e la distale, qsta è una manovra che potrebbe aumentare il dolore, personalmente inizierei sempre dalla prima. Un’altra precisazione è che nella stenosi anatomica severa, la neurodinamica non libera la radice dalla stenosi e non aumenta stabilmente le dimensioni del forame, serve a lavorare sulla componente funzionale meccano-sensibile del nervo. Nella stenosi lombare la neurodinamica non è da prescrivere a tutti, inoltre è da distinguere la neurodinamica per le radici alte L2-L3-L4 (n.femorale) da quelle per L5-S1 (n.sciatico). La neurodinamica ha una parentela concettuale con il metodo lettino dinamico di Lind- Natchev. Su qsto lettino il paziente genera una mobilizzazione tridimensionale in auto-trazione con ricerca della posizione antalgica e una mobilizzazione selettiva senza provocare dolore (modificazione del rapporto rachide-disco-radice). Anche nello schema a stella di R.Maigne nell’esame semiologico direzionale del rachide si esplorano sistematicamente la flesso-estensione, inclinazioni e rotazioni per individuare le direzioni libere e dolorose o limitate per orientare il trattamento manuale corretto. Qste 3 tecniche nate in epoche diverse consentono di leggere il rachide attraverso una biomeccanica comune pur mantenendo distinti i bersagli. Per il Maigne il bersaglio è il segmento vertebrale con la risposta direzionale; nel Lind-Natchev si cerca una modificazione meccanica del rapporto rachide-disco-radice (tecnica che riguardava soprattutto lombosciatalgia da ernia discale); nella neurodinamica il bersaglio è invece la meccanica e meccano-sensibilità del tessuto neurale lungo l’intero sistema radice-nervo. Un altro trattamento riabilitativo che deve essere ricordato nel trattamento della stenosi del canale lombare è il metodo Bourdiol da considerare come un trattamento nella rieducazione posturale, riequilibrio delle catene muscolari, lavoro sul complesso lombo-pelvico, recupero della mobilità dell’anca e controllo della postura quando vi sono compensi del bacino, rigidità delle anche, alterazioni delle catene muscolari; Il metodo Bourdiol non può modificare una stenosi anatomica. Tutti qsti metodi di trattamento sovra citati della stenosi del canale lombare possono essere invalidati dall’obesità, amplificatore biomeccanico e funzionale della sintomatologia dolorosa. L’aumento della massa corporea determina infatti un ampio carico assiale sul rachide, favorendo compensi posturali anomali, decondizionamento della muscolatura del tronco e degli arti inferiori con minore tolleranza alla deambulazione e peggioramento della stenosi. Un’altra condizione importante dell’obesità è la componente metabolico-infiammatoria con uno stato infiammatorio sistemico che contribuisce alla percezione e alla persistenza del dolore.
Conclusioni – Il trattamento di un paziente con una stenosi del canale lombare deve iniziare da una valutazione completa della sintomatologia, valutando tutte le singole diagnosi differenziali. Il trattamento riabilitativo è complesso, le tecniche sovra menzionate vanno integrate e personalizzate per rendere il quadro terapeutico più completo e permettere di ragionare sul paziente nel suo insieme anziché sulla sola immagine radiologica in quanto bisogna sempre tener presente che la stenosi anatomica non equivale ad una stenosi clinica. Una co-morbilità importante è l’obesità. Una RMN-TAC può mostrare una stenosi centrale severa in un paziente che cammina tranquillamente. Viceversa un altro paziente può presentare una stenosi apparentemente modesta ma una claudicatio estremamente invalidante. Quindi la RMN-TAC ci dice dove e quanto è ristretto anatomicamente il canale, ma è la clinica con l’esame neurologico che ci conferma quanto quella stenosi è funzionalmente significativa e ci deve guidare nell’indicazione riabilitativa o all’intervento chirurgico.
Cassi dr Mario specialista in Ortopedia e Fisioterapia
Bibliografia : PubMed-Amendolia e coll.; PubMed-Bussieres; Pubmed-Whitman; Bussieres 2021; Amendolia 2022 per il trattamento conservativo ; Comer 2024 per l’esercizio terapeutico