Prima di qsta lettura è consigliato leggere l’articolo ” L’instabilità segmentaria lombare ” del 04-06-2023.
Premessa – La natura dell’instabilità segmentaria vertebrale è caratterizzata da una riduzione in altezza del disco (discopatia), da una lassità dei legamenti e delle capsule articolari interapofisarie posteriori, da una degenerazione delle faccette articolari sino ad avere una escursione anomala del movimento in flesso estensione e rotazione del rachide lombare. Il controllo dell’escursione articolare del rachide lombare è rappresentato da 2 sistemi che si integrano nella funzione neuro-motoria e articolare del rachide. 1- Sistema passivo costituito dal complesso delle 3 articolazioni, dalle capsule che rivestono le articolazioni, dal disco inter-vertebrale e dai legamenti. Questo sistema passivo non può essere influenzato dall’intervento fisioterapico e l’integrità delle strutture anatomiche è condizione necessaria per assicurare un buon funzionamento fisiologico. Il sistema passivo, come nella maggior parte delle articolazioni è condizionato solo dall’intervento chirurgico. 2-Sistema attivo è costituito dai muscoli, la loro azione stabilizzante è fondamentale specialmente nella parte finale del movimento (fine del range articolare fisiologico). Questi 2 sistemi si integrano nella funzione del controllo neuro-motorio-articolare. La stabilità dei segmenti di movimento si riduce progressivamente con l’età, con l’obesità e nei processi degenerativi. L’instabilità segmentaria vertebrale è il risultato di una risposta anomala ai carichi fisiologici applicati. E’ implicito l’importanza dell’assetto muscolare di controllo del rachide, del peso e delle attività motorie della vita quotidiana svolte dal paziente.
Trattamento
– Dieta : E’ necessario, indispensabile soprattutto nei pazienti in sovraccarico ponderale una presa in carico rigida nel calo ponderale: buona parte di qsti pazienti abusano di alimenti ipercalorici, è necessaria una volontà decisa del paziente nel calo ponderale. – Educazione posturale : e’ fondamentale nel trattamento conservativo delle lombalgie meccaniche: il paziente deve avere ben presente quali sono le posture corrette e quelle non corrette per la sua sicurezza della colonna vertebrale. Poiché si parla di instabilità vertebrale dobbiamo informare il paziente che esiste una stabilità esterna fornita dal corsetto (fascia lombare). La fascia lombare deve essere portata in modo corretto ( l’80% delle persone usa la fascia lombare in modo scorretto, spesso le fasce anteriori sono posizionate troppo in alto disturbando la funzione diaframmatica nella respirazione, oppure la fascia è molto lassa e non contenitiva. I tiranti anteriori devono essere posizionati in basso, in sede sovrapubica in modo tale che la pressione sull’addome inferiore determini una spinta dal basso verso l’alto e all’indietro contro la colonna lombare (funzione del m. traverso addominale nel “core addominale”).
Trattamento fisioterapico – Il trattamento chinesiterapico nella instabilità vertebrale è rappresentato dal sistema attivo di stabilizzazione fornito dal controllo della funzione neuro-motoria. Gli elementi muscolari maggiormente responsabili della stabilità vertebrale sono il m. multifido e il m. traverso dell’addome. Il muscolo multifido 
è un profondo muscolo paraspinale responsabile della estensione, della rotazione e della stabilizzazione della colonna vertebrale. Origina dal sacro, dai processi trasversi delle vertebre e dai processi articolari, inserendosi sui processi spinosi delle vertebre sovrastanti fino all’epistrofeo. La sua funzione è cruciale per mantenere la postura e la sua disfunzione è associata al mal di schiena cronico. Azione: La contrazione bilaterale del multifido estende la colonna vertebrale. La contrazione unilaterale del multifido ruota la colonna dalla parte opposta e la flette lateralmente dal lato omolaterale. È un m. essenziale stabilizzatore della colonna, contribuendo al controllo della postura. Il muscolo traverso dell’addome 
è lo strato più profondo della parete addominale, con fibre orizzontali che formano un “corsetto” naturale attorno al tronco. Le sue funzioni principali sono la stabilizzazione della colonna lombare, il contenimento dei visceri e il supporto del core, contribuendo anche all’espirazione forzata. Per “core addominale” si intende il gruppo dei muscoli della regione addominale e lombare che lavorano insieme per dare stabilità e sostegno alla colonna vertebrale. Questi muscoli rappresentati dal : m. trasverso dell’addome, gli obliqui, il retto addominale, il diaframma, i glutei e i muscoli del pavimento pelvico, agiscono come un “corsetto” naturale per il tronco. Allenare il core è fondamentale per migliorare la postura, prevenire il mal di schiena, aumentare le prestazioni sportive, oltre ad avere benefici sulla respirazione e sulla stabilità. Il m. traverso dell’addome si trova sotto i muscoli retti e obliqui dell’addome, essendo lo strato più profondo della parete addominale anteriore. Si inserisce sulle ultime sei cartilagini costali, sulla fascia toraco-lombare e sul labbro interno della cresta iliaca. Il decorso delle fibre presenta un andamento trasversale, orizzontale, da cui prende il nome. L’aponeurosi del m. trasverso contribuisce a formare la guaina del muscolo retto e la linea alba, mentre la parte inferiore si unisce a quella dell’obliquo interno per formare il tendine congiunto, inserendosi sul pube.
Funzioni principali : – agisce come un corsetto naturale, creando una pressione intra-addominale che stabilizza la colonna vertebrale e il bacino. – Comprime i visceri addominali, aiutando a mantenere la posizione eretta. – Partecipa all’espirazione forzata, portando le coste medialmente e aumentando la pressione addominale. – Un muscolo trasverso forte e attivo è fondamentale per prevenire la lombalgia, fornendo supporto alla colonna lombare.
Il trattamento riabilitativo non è facile da attuare, soprattutto su pazienti in sovrappeso, con addome globoso o pendulo, con lassità addominale, con diastasi dei retti, con patologie cardiache o polmonari e demotivati. E’ necessario inoltre, valutare altre disfunzioni meccaniche lombari coesistenti (lombalgie da sovraccarico anteriore, posteriore e latero-rotatorie) per stabilire un programma riabilitativo. La riabilitazione deve essere personale, alcune condizioni patologiche della colonna possono trarre beneficio dall’estensione, mentre altre, al contrario, traggono beneficio nella flessione ( vedi le lombalgie meccaniche articolo del 8-6-2023 ). In caso di intervento chirurgico è necessario un’attenta igiene posturale nelle attività della vita quotidiana. In generale nell’artrodesi intersomatica posteriore viene proposto inizialmente un training del paziente al mantenimento della posizione estesa. Viene invece adottata la flessione lombare progressiva dopo un intervento di artrodesi intersomatica anteriore. Negli interventi di semplice discectomia ( può portare all’instabilità) gli esercizi sul rachide devono essere moderati, limitando la flessione e il carico per molti mesi previa valutazione delle rx e RMN pre intervento. Qualsiasi paziente chirurgico deve essere trattato con stiramenti progressivi in posizione supina degli ischio-crurali e della muscolatura dell’anca, un programma di rafforzamento progressivo dei glutei, quadricipiti e del core addominale. Vanno identificati e quindi evitati tutti i movimenti e le posizioni che provocano un incremento progressivo della sintomatologia dolorosa.
Conclusioni – E’ necessaria una attenta igiene posturale nelle attività della vita quotidiana e lavorativa, una attenta alimentazione deve essere imposta al paziente, il “grasso” è pericoloso e aumenta il rischio di malattie metaboliche e cardio-circolatorie. Il grasso è ricco di vasi sanguigni che si sviluppano con una rete chilometrica per ogni mezzo chilo di tessuto adiposo. E’ indispensabile quindi mangiar di meno e muoversi di più. La terapia motoria deve essere personalizzata in quanto potrebbe non essere efficace o risultare perfino dannosa con riacutizzazione del dolore. Inizialmente il rinforzo muscolare deve essere di tipo isometrico, successivamente l’escursione articolare progressiva non deve sovraccaricare le strutture instabili ( il range di movimento non deve attivare i freni passivi in quanto sono strutture instabili). Sono stati esposti e illustrati da diversi autori protocolli di esercizi specifici che mirano a modificare e correggere le alterazioni posturali e le lombalgie. Come abbiamo già esposto nei precedenti articoli sulle lombalgie meccaniche ogni esercizio deve essere adattato a quel particolare paziente, inoltre i movimenti ripetitivi possono risultare nocivi per sovraccarico sulle strutture mio-tendinee. Il trattamento riabilitativo nella instabilità vertebrale lombare va programmato sulla scorta dell’esame clinico e si articolerà su esercizi cauti e progressivi del “core addominale” che non devono evocare il dolore.
Cassi dr. Mario specialista in Ortopedia-Traumatologia e Fisioterapia