La polimialgia reumatica (PMR) è un reumatismo infiammatorio caratterizzato da flogosi delle strutture articolari e periarticolari dei cingoli scapolare e pelvico (spalle e anche) che si manifesta generalmente nell’anziano. Necessita di una diagnosi precoce e un trattamento mirato con corticosteroidi. E’ una patologia ad esordio improvviso, in cui al dolore muscolare ai cingoli si associano una spiccata rigidità mattutina, con limitazione funzionale antalgica delle articolazioni delle spalle e anche. Spesso la diagnosi non viene effettuata e il paziente con i suoi disturbi viene trattato con fisioterapia inutilmente.
Epidemiologia – Inizia generalmente dopo i 50 anni con un’incidenza che aumenta con l’avanzare dell’età, raggiunge un picco verso i 70-80 anni. Le femmine sono più colpite rispetto ai maschi, con un rapporto di circa 3 a 1. Non vi sono antecedenti patologici nelle persone colpite degni di nota. Malgrado la diagnosi inizialmente a volte è confusa, la malattia quando curata correttamente evolve verso la guarigione senza postumi nel giro di mesi o 1-2 anni. Negli anni passati, la valutazione epidemiologica è stata fatta basandosi anche sugli studi che riguardavano l’arterite a cellule giganti di Horton, perché le due malattie sono spesso sovrapposte, tanto che si è pensato a lungo che fossero manifestazioni differenti dello stesso processo patologico. Si è visto che nell’arterite ci sono manifestazioni polimialgiche nel 40-60% dei casi e che alcuni pazienti con PMR sviluppano negli anni segni e sintomi tipici dell’arterite di Horton. Studi di popolazione hanno mostrato che nel 16-21% degli affetti dalla PMR è possibile trovare biopsie dell’arteria temporale positive per un’arterite, anche se clinicamente silente.
Sintomatologia
La PMR si può manifestare con segni e sintomi più o meno tipici per cui può essere difficilmente distinguibile, almeno all’inizio, da altre affezioni muscolo scheletriche e reumatiche. Sintomi tipici sono il dolore persistente ai cingoli superiori e o inferiori, la dolorabilità alla palpazione con rigidità mattutina importante almeno 30 minuti, del collo e dei cingoli. I sintomi nel periodo di stato sono: dolori cervicali alle spalle con deficit funzionale alla mobilizzazione attiva-passiva dell’arto superiore e a volte si accompagnano con dolori lombocrurali con mobilità dell’anca limitata. Spesso si ha difficoltà nella deambulazione con claudicazione. I dolori sono anche estesi alle radici degli arti superiori sino al gomito e agli arti inferiori sino al ginocchio, evocando quadri di mialgia delle masse muscolari prossimali, aumentano all’inizio del movimento nel risveglio. L’obiettività rivela una limitazione articolare delle spalle e delle anche nelle rotazioni e nelle ab-adduzione. Le articolazioni periferiche sono indenni. Lo stato generale a volte è molto compromesso con sintomi rappresentati da anoressia, dimagrimento, febbre 38-38,5, stato ansioso, depressivo. Non si ha nessun segno radiografico, ecografico particolare. Il quadro vascolare : esistono stretti legami con l’arterite temporale o malattia di Horton, la sintomatologia iniziale è la stessa della PMR, dopo parecchie settimane se non curata correttamente subentrano cefalee intense, spesso pulsanti, con segni di flogosi dell’arteria temporale superficiale
Diagnosi La diagnosi è clinica e di laboratorio
I criteri oggi più utilizzati sono quelli proposti dall’American College of Rheumatology :
• Età >50 anni
• Esordio improvviso <1 settimana
• Durata >2 settimane
• Segni/Sintomi sistemici
• Dolore ai cingoli scapolare e pelvico, dolore al collo
• Rigidità mattutina >45 minuti
• Aumento VES
• Aumento PCR
• Risposta agli steroidi
Esami di laboratorio
Gli esami di base più utili per la diagnosi di PMR sono la VES e la proteina C reattiva (PCR), che aumentano in relazione allo stato flogistico del paziente e, pur non essendo patognomonici, valutano l’andamento del tempo della malattia, le sue ricadute e la risposta alla terapia, così come avviene per la maggior parte delle malattie reumatologiche su base autoimmune. Un aumento della VES sopra 40 mm/h è presente in ogni set di criteri diagnostici, ma esiste un sottogruppo di pazienti (fino al 22%) che può presentare valori normali. In circa 1/3 dei pazienti sono state anche riportate alterazioni degli enzimi epatici con aumento della fosfatasi alcalina, della γ-GT, delle ALT ed delle AST.
Problemi diagnostici In caso di PMR bisogna prendere in considerazione e scartare 3 gruppi di malattie che presentano dolori diffusi soprattutto alle radici egli arti, alterazioni dello stato gneral e importanti segni di infiammazione. 1- malattie articolari classiche : A.R. Spondiloartrite anchilosante e tutte le malattie infiammatorie. 2- malattie del collagene : dematomiosite, polimiosite, LES, sclerodermia,poliarterite nodosa. 3- malattie generali neoplastiche o emopatiche.
Prognosi e terapia
La PMR ha in generale una prognosi buona, anche se la malattia incide sulla qualità di vita del paziente, soprattutto a causa della rigidità mattutina, del dolore e della depressione. Di solito, una buona risposta della sintomatologia avviene in 48-72 ore: il dolore e la rigidità scompaiono (o si riducono) e questo effetto clinico conferma la diagnosi (è uno dei criteri diagnostici). E’ possibile che alcuni pazienti richiedano un incremento di dose fino a 30 mg/dì, ma una totale assenza di risposta dopo una settimana anche questo dosaggio deve mettere in dubbio la diagnosi di PMR. Gli indici di flogosi (VES, PCR) tendono a normalizzarsi entro 2 settimane. I corticosteroidi rappresentano il cardine del trattamento della PMR, i più utilizzati sono prednisone e prednisolone con una dose iniziale compresa tra 10 e 25 mg/dì. I pazienti rispondenti alla terapia migliorano sensibilmente, ma poi possono sovrapporsi gli effetti collaterali all’uso prolungato dei corticosteroidi.
Cassi dr Mario
Bibliografia : Trattato di Reumatologia di Ugo Carcassi ; Reumatologia di Simon-Blotman- Claustre- Cheriè Lignere