Premesse anatomiche – Il fascio vascolo-nervoso nel portarsi dalla regione cervicale – toracica all’arto superiore segue un decorso non rettilineo, ma angolato. Attraversa 3 zone anatomicamente ristrette (tunnel osteo-fibro-muscolare) nei tratti sovraclaveari, infraclaveari e sottoclaveare. Questo tunnel, pur essendo delimitato da strutture anatomiche costanti, modifica continuamente il proprio volume nei movimenti dell’arto superiore, del rachide cervicale e del torace nella respirazione con la conseguenza che il contenuto (arteria-vena e nervi) possono subire compressioni, trazioni. Si comprende così, come in presenza di condizioni anatomiche (anomalie scheletriche o muscolari) o in esiti di trauma, tumori o alterazioni posturali, lavori con arti superiori in elevazione, dorso curvo, possono agire sulle strutture nervose con un triplice meccanismo lesivo : compressione , trazione e ischemia secondaria sul nervo. Per capire la patogenesi di questa sindrome è necessario : – precisare il livello e l’anatomia della zona – descrivere la clinica della compressione nelle tre zone critiche: 1- passaggio inter-costo-scalenico, 2- passaggio costo claveare e 3- passaggio ascellare. 
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3 Nel 1 tunnel intercosto-scalenico lo scaleno anteriore, lo scaleno medio con la 1 costa delimitano uno spazio triangolare ristretto occupato dall’arteria succlavia e dai tronchi primari del plesso brachiale; l’arteria occupa la base del triangolo dietro allo scaleno anteriore e davanti al tronco nervoso inferiore, l’apice dello spazio triangolare è occupato dal tronco nervoso superiore. Nello spazio interscalenico la presenza di formazioni legamentose che costituiscono l’apparato sospensore della pleura, l’ipertrofia delle masse muscolari o la variazione d’inserzione sulla prima costa dei muscoli scaleni anteriore e medio possono modificare lo spazio del tunnel. Il 2 tunnel costo claveare pone in comunicazione lo spazio latero cervicale con l’ascella, in qsta sede il m. succlavio è aderente alla faccia inferiore della clavicola, è avvolto dalla propria fascia che si prolunga in basso con la fascia clavicolo-pettorale. Il 3 tunnel passaggio nello spazio ascellare è costituito da uno spazio irregolare suddiviso in una parte superiore al di sopra del m.piccolo pettorale, una parte posteriore e inferiore del m. piccolo pettorale(foto3). Qste 3 zone anatomiche ristrette possono diventare in presenza di alterazioni morfo-dinamiche dei vari componenti del tunnel (costa cervicale, mega apofisi, dorso curvo, spalle cadenti, fratture clavicola con callo esuberante ecc.) sedi di fenomeni di compressione e di trazione sul fascio vascolo-nervoso determinando manifestazioni cliniche vascolari e neurologiche.
Patogenesi – nel 1 tunnel interposto-scalenico le modificazioni dello spazio si realizzano nel movimento di flesso-estensione e rotazione del collo e nelle inspirazioni forzate associate ad attività lavorative con braccia sollevate o protese in avanti, iperlordosi cervicale, ipercifosi dorsale. Nel 2 tunnel spazio costo claveare le modificazioni spaziali si verificano in tutti i movimenti dell’arto superiore. Nella posizione neutra con braccio lungo il corpo lo spazio costo-claveare è di circa 27 mm. Nell’abduzione la distanza costo-claveare diminuisce sino a 14 mm e diventa 10 mm nella retro posizione. Nel 3 tunnel spazio ascellare i movimenti dell’arto superiore modificano lo stato di tensione o rilasciamento delle strutture vascolo-nervose. La patogenesi delle sindromi dell’egresso toracico come abbiamo sovra descritto è da ricercarla nelle modifiche dei rapporti tra le strutture muscolari, fasciali e scheletriche che costituiscono i tunnel e il fascio vascolo-nervoso che è il contenuto. Il Tunnel può essere modificato da cause congenite o acquisite. La presenza di una costa cervicale rappresenta la principale causa (0.5-1%). Le alterazioni muscolari interessano lo scaleno anteriore e medio e il muscolo succlavio (anomalie da inserzione dello scaleno, muscoli accessori, ipertrofia ed ispessimento fibroso, anomalie fasciali. Tra le cause acquisite annoveriamo patologie neoplastiche, tumore apice polmonare, esostosi, Schwannoma, post traumatiche. Il fattore predisponente è l’alterata postura che modifica l’equilibrio morfo-dinamico tra contenente e contenuto (abito asettico con dorso curvo, arto superiore anteposto e sollevato). A rischio è il lavoratore manuale che mantiene l’ipertono protratto dei muscoli pettorali e nei movimenti di abduzione, elevazione, extrarotazione, retroposizione e trazione dell’arto nel portare pesi.
Clinica Il sospetto di una sindrome canalicolare deve essere posto in presenza di un’anamnesi persistente di brachialgia. Le manifestazioni cliniche possono essere neurologiche e/o forme vascolari. La forma neurologica è la più frequente (70%). La diagnosi non è semplice !!! per una sintomatologia intermittente e poco obiettivatile. Nella raccolta anamnestica bisogna escludere forme neurologiche periferiche, traumi, distorsioni cervicali o radicoliti cervicali. Importante considerare l’attività lavorativa o sport praticati e la modalità temporale di insorgenza. La sintomatologia (foto 4) 
4 soggettiva è caratterizzata da dolore e precoce stancabilità dell’arto superiore con formicolii, bruciori che si irradiano all’avambraccio-mano e insorge nei movimenti in abduzione, retroposizione o trazioni dell’arto (pettinarsi, radersi, sollevare oggetti al di sopra della testa, portare pesi come borse della spesa). Nelle donne con ipertrofia mammaria l’atteggiamento cadente delle spalle può portare tensione sulla fascia clavicola pettorale. L’esame obiettivo si basa su test clinici dinamici del rachide cervicale e dell’arto superiore. Le manovre del rachide cervicale si basano sulle modificazioni dello spazio interposto-scalenico e consistono nella manovra di Adson (foto 5) di iperestensioine del collo con rotazione omolaterale del capo e inspirazione forzata. 
5 La manovra di Adson inversa ipertensione del collo , rotazione e inclinazione controlaterale del capo, inspirazione forzata determina sia l’effetto di trazione dei nervi in sede interscalenica e un allungamento dei muscoli. Le manovre dell’arto superiore determinano un duplice meccanismo lesivo : riduzione dello spazio a livello costo claveare e sottoclaveare nella abduzione con retroposizione della spalla e rotazione esterna del braccio 
6 (manovra di Roos) 
7 Le manovre che comportano una retro-posizione ed abbassamento del braccio determinano una compressione del fascio vascolo-nervoso nello spazio costo claveare, mentre le manovre in abduzione determinano uno stiramento delle strutture nello spazio sottoclaveare – ascellare. 
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9 La manovra di Eden (foto 8) con la spalla e il braccio abbassati e retroposti. Le più comuni posizioni che riducono le parestesie dette posizioni di riposo sono : 1) l’atteggiamento a braccia conserte, 2) l’atteggiamento ad arto addotto e intraruotato con il palmo della mano controlaterale che sostiene il gomito, 3) atteggiamento del paziente a braccia addotte e gomito flesso mentre l’esaminatore sostiene spingendo verso l’alto ciascun gomito 10 
Diagnosi differenziale – Nell’esame clinico bisogna sempre considerare patologie che possono simulare i sintomi dell’egresso toracico quali : – tumore di Pancoast, – sclerosi multipla, – infarto miocardico, – angina, – schwannomi cervicali, escludere – sindromi compressive nervose come il tunnel carpale, il nervo ulnare al gomito o compressioni radicolari nel canale vertebrale, valutare la presenza di una – megapofisi trasversa di C7, – fratture di clavicola. – L’occlusione da trombosi dell’arteria ascellare si può verificare nei movimenti ripetitivi di iperabduzione del braccio e di rotazione esterna sopra la testa (lanciatori) per compressione del m. piccolo pettorale, in questo caso si ha dolore nella parte prossimale del braccio, diminuzione della temperatura cutanea, ipovalidutà o assenza dei polsi radiali. – La trombosi da sforzo della vena ascellare per compressione nello spazio costo-claveare nei movimenti associati di iperestensione del collo e di iperabduzione dell’arto superiore, clinicamente l’arto inferiore si presenta edematoso con accentuazione del reticolo venoso superficiale, le pulsazioni sono normali, l’esame neurologico è normale, il dolore diffuso alla spalla è presente. 11 
La sindrome del quadrilatero di Velpeau è la compressione del nervo ascellare e o dell’arteria ascellare da bande fibrose quando il braccio viene abdotto e ruotato esternamente (foto 12) 
12 Neuralgia del n sovrascapolare è la compressione del n. sovrascapolare nell’insicura della scapola (prevalentemente è una neuroprassia, quasi mai una assonotmesi), qsta patologia viene diagnosticata quando vi è una marcata atrofia del sovraspinato e/o del sorttospinato con diminuzione di forza nei movimenti di abduzione e di abduzione (foto13) 
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Esami strumentali : nelle fasi iniziali il disturbo nervoso è funzionale al movimento, senza deficit periferici e non può essere evidenziato con metodiche strumentali. Gli RX, l’ EMG, la RMN sono importanti per evidenziare fattori favorenti. Le RX possono evidenziare malformazioni congenite (costa cervicale, mega apfisi trasversa, dorso curvo, patologie espansive toraciche, esiti traumatici nella regione della spalla). L’EMG è fondamentale per escludere sindromi compressive del n. mediano al polso e del n.ulnare al gomito o s. di Parsonage Turner; nella fase tardiva può valutare il grado di sofferenza neurogna. La valutazione vascolare è effettuata con l’esame eco-color-doppler con prove dinamiche del braccio (esame operatore dipendente).
Trattamento riabilitativo – E’ di importanza primaria che il paziente debba riconoscere i cambiamenti posturali del proprio corpo e le conseguenti modificazioni dei sintomi. Bisogna analizzare le abitudini, le condizioni di lavoro o sportive per evitare la persistenza dei sintomi e provocare un peggioramento. La massoterapia del rachide cervicale- dorsale e spalle associata alla mobilizzazione del rachide dorso lombare associati a pompaggi manuali del rachide cervicale sono necessari. Sono stati proposti vari esercizi per l’ipovalidità dei muscoli di apertura dello stretto ( fascio superiore e medio del trapezio, elevatore della scapola, S.C.M. romboidi e gran dentato) e per contratture e retrazione dei muscoli di chiusura dello stretto ( scaleni, succlavio piccolo e grande pettorale). Risulta importante il controllo posturale dinamico e statico del rachide cervicale e degli arti superiori : evitare posture ed attività che provochino o peggiorino la sintomatologia – evitare l’iper abduzione degli arti superiori – evitare di portare pesi con braccia lungo il corpo, evitare di dormire in posizione prona o supina con arti superiori in elevazione postero-laterale.
Cassi dr Mario
Bibliografia: La spalla dell’atleta, Devin E., Andrews R. ; Le cervicobrachialgie aggiornamenti in Chirurgia Ortopedica Università di Modena. Appunti lezioni di riabilitazione ambulatoriale Cassi M.