Le S. compressive dette anche “sindromi canalicolari” sono riferite alla sofferenza di un nervo motore, sensitivo o misto che può avvenire per ristrettezza di canali anatomici osteo-fibrosi o da strutture di parti molli o dure che comprimono il nervo. La clinica può essere irritativa nei casi iniziali sino a deficit motori importanti. Le forze lesionali implicate nello sviluppo della patologia del nervo nelle sindromi canalicolari sono lo stiramento del nervo e la compressione. L’elettrofisiologia (elettromiografia) consente di valutare i più comuni disturbi delle strutture che compongono il nervo. Secondo la classificazione di Seddon la lesione nervosa è classificata in 3 categorie : 1-neuroprassia, 2-assonotmesi e 3-neurotmesi. La neuroprassia o lesione di 1 grado è una lesione lieve quasi sempre dovuta ad una compressione di breve durata ed è dovuta ad una ischemia transitoria, si ha un blocco della conduzione dell’impulso, ma gli assoni rimangono intatti , la restituito ad integrum è la norma. Nella assonotmesi (lesione di secondo grado) vi è una lesione dell’assone con una successiva degenerazione Walleriana distale al sito della lesione. Le strutture di rivestimento del nervo (epi-peri ed endonervio con le cellule di Schwann ) sono intatte. Il decorso temporale e la completezza del recupero dipendono dalla localizzazione della lesione, dall’età e dalle condizioni del paziente. In genere gli assoni si rigenerano ad una velocità di 1,5 – 2 mm al di. Più il trauma è avvenuto prossimale, maggiore è il tempo richiesto per il recupero della funzione distale. La rigenerazione è più veloce nei giovani, più ritardata negli anziani, nei diabetici e nei vasculopatici. La neurotmesi è la lesione più grave ed è la sezione completa del nervo. Tali lesioni avvengono in seguito a ferite di taglio o di arma da fuoco, quasi mai nelle sindromi canalicolari. Qste lesioni hanno una prognosi mediocre o cattiva dal punto di vista della funzione in quanto la ricrescita del nervo è problematica per la discontinuità del tubo neurale. In qste forme la formazione di un neuroma è frequente e quasi sempre vi è un’indicazione chirurgica di ri-anastomosi. Un altro tipo frequente di causa è la sofferenza vascolare del nervo che interessano le fibre di piccolo diametro del nervo. I pazienti più predisposti sono i diabetici e gli anziani. Vi sono poi dei nervi periferici che possono essere compressi in più distretti sulla stessa via nervosa. L’assone può avere una compressione sia a monte che a valle favorendo una sommazione del danno (es.nella sindrome del tunnel carpale vi può essere una doppia compressione in sede distale al tunnel carpale e in sede cervicale nel recesso foraminale per artrosi in C6-C7. Lo stesso meccanismo di sommazione è chiamato in causa in una combinazione di sofferenza meccanica e metabolica come nel diabete.
Sindromi canalicolari dell’arto superiore
– La S. del tunnel carpale 
è la compressione del n. mediano che si verifica al di sotto del legamento traverso del carpo al polso. Ha una prevalenza femminile intorno alla 4-5 decade con un rapporto di 4 a 1 delle femmine rispetto ai maschi (dipendenza di fattori ormonali per le donne e professionali negli uomini e donne). Fattori favorenti sono le attività lavorative con uso frequente delle mani o squilibri ormonali quali ipotiroidismo e diabete. Le cause di compressione possono essere causate da: – esiti di fratture del polso in seguito a callo osseo esuberante, – compressione in seguito a movimenti estremi di flesso estensione del polso, – patologie infiammatorie come la gotta, l’artrite reumatoide, gangli sinoviali, accumulo di amiloide nei dializzati,- forme artrosiche, – neuropatie ascendenti nelle amputazioni delle prime 3 dita. La sintomatologia inizia con fenomeni irritativi del nervo al tunnel carpale e palmo mano. Posture scorrette di notte o lavoro ripetitivo in flesso estensione del polso possono dare parestesie al 1-2-3 dito e metà del 4 dito dal lato radiale. Di notte, oltre alle parestesie può essere presente dolore prossimale alla spalla e al braccio. Al mattino si può avere sensazione di torpore al polso e mano. Sempre positivo è il segno di Tinnel al tunnel carpale e l’iperpatia dei muscoli dell’eminenza thenar che si evoca con la pressione del pollice. L’iper flessione e l’iper estensione del polso evoca irritazione del nervo mediano (test di Phalen). Nella compressione di vecchia data si evidenzia un avvallamento dell’eminenza thenar, distrofia ungueale. La diagnosi è clinica ma deve essere supportata dall’EMG. La terapia del Tunnel Carpale è inizialmente conservativa : tutori notturni, corr. analgesiche al tunnel carpale, Laser. Qualora i disturbi sensitivi non recedono è indicata la terapia chirurgica che prevede la sezione del legamento traverso del carpo (tetto del tunnel carpale) che può essere effettuato con diverse tecniche chirurgiche. La diagnosi differenziale va posta con : – la compressione del n. mediano al m. pronatore rotondo, in qsti casi il Tinnel è a livello del prosatore rotondo, – l’irritazione delle radici cervicali da protrusioni discali C6-C7, oppure vi può essere una sommazione irritativa lungo il decorso del nervo o per disturbi vascolari o metabolici, – la siringomielia che dà deficit intrinseci della muscolatura della mano ma non disturbi sensitivi, – la s. dell’egresso toracico. Personalmente penso che qsta sindrome spesso è accompagnata da sintomatologia poliartricolare di tipo reumatica / artrosica generalizzata e l’attenzione nella diagnosi non va pensata come a un solo danno meccanico locale. – Compressione del nervo mediano all’avambraccio o Sindrome del “crampo dello scrivano” è presente in soggetti dediti alla scrittura manuale o a ripetuti movimenti fini delle dita della mano come i suonatori di violino o chitarristi. La causa di qsta sindrome irritativa del n. mediano è dovuta alla presenza di 3.4 lacinie fibro-sclerotiche che passano trasversalmente al muscolo profondo delle dita, le lacinie sono quindi situate a ponte sul nervo mediano. In condizioni di riposo il nervo si trova adagiato sul muscolo profondo delle dita e non viene compresso nello stato di riposo. Nella contrazione muscolare del flessore profondo delle dita come nei chitarristi, violinisti o nella scrittura prolungata, il nervo mediano viene spinto verso l’alto dal ventre muscolare flessore profondo delle dita e viene irritato. La sintomatologia dolorosa si esaurisce quasi subito dopo che il paziente smette di attivare la muscolatura flessoria. Si verifica quindi nella contrazione un quadro di neuroprassia temporanea. Qsta compressione del n. mediano determina difficoltà nella scrittura manuale e nelle attività che utilizzano le dita della mano con impossibilità a mantenere la penna tra il 1-2 dito e alla impossibilità a mantenere una scrittura uniforme. La s. del crampo dello scrivano non ha un riscontro obiettivo ed elettromiografico di deficit muscolare, essendo la compressione del nervo limitata al periodo di richiesta funzionale. Il trattamento nella fase in cui la sintomatologia dolorosa inizia dopo circa 5-10 min di attività è sempre conservativa e si basa su : riposo, stiramento della muscolatura flessoria dell’avambraccio, correnti analgesiche, Laser A.P. in sede dolorosa. Qualora il deficit funzionale si instaura dopo pochi minuti bisogna pensare ad un intervento di liberazione del nervo, incidendo la fascia superficiale al 3 medio dell’ avambraccio, si divarica mediamente il flessore superficiale delle dita ed il palmare lungo e lateralmente si divarica il muscolo flessore radiale del carpo, si libera il nervo che appare adagiato sul flessore profondo delle dita. – Compressione del n. mediano al m. pronatore rotondo : questo muscolo 0rigina dall’epitroclea (tramite il tendine comune dei flessori) e dalla porzione mediale del processo coronoideo dell’ulna; si porta in basso e lateralmente per inserirsi a metà della faccia laterale del radio. Clinicamente si differenzia con difficoltà dalla s. del crampo dello scrivano; il disturbo parestesico nella s. pronatore rotondo è presente sia a riposo che durante il giorno e il segno di Tinnel è presente a livello del pronatore rotondo . Il m. pronatore rotondo con i suoi 2 capi sono in stretto rapporto con il n. mediano, la sintomatologia si instaura per una miosite nel tunnel di scorrimento del nervo mediano attraverso i 2 capi muscolari, oppure per
varianti anatomiche con inserzioni anomale. Il n. mediano da rami motori per il pronatore rotondo, flessore radiale del carpo e flessore superficiale dita.I sintomi sono rappresentati da parestesie notturne in territorio del nervo mediano, il segno qualificante è il Tinnel a livello del m. prosatore rotondo e il test di provocazione contro resistenza (pronazione contro resistenza con avambraccio esteso). La sintomatologia accusata dai pazienti è difficilmente differenziabile con le altre sindromi del n. mediano sia a monte (Struthers) che a valle (crampo dello scrivano). La diagnosi differenziale inoltre, deve essere posta con le nevralgie cervicali C7 e le nevralgie ascendenti del tunnel carpale. – Compressione del n. mediano al canale di Struthers – nel 1881 l’anatomico Struthers descrisse un’esostosi in sede mediale dell’omero che si continuava con una formazione legamentosa che si inseriva sulla parte superiore dell’epitroclea. Tale formazione legamentosa forma un orifizio attraverso il quale passano l’arteria brachiale e il nervo mediano.
La clinica è caratterizzata da dolore sulla faccia mediale del braccio e avambraccio durante l’estensione del gomito e la pronazione del polso con deficit motori che interessano il pronatore rotondo, il flessore radiale del carpo ed i muscoli più distali. L’esame radiografico con la presenza dell’esostosi e l’esame clinico orientano verso la diagnosi di S. di Struthers. La terapia è sempre conservativa inizialmente e chirurgica se la sintomatologia è persistente e dopo riscontro radiografico dell’esostosi. L’EMG non è di facile interpretazione nelle forme irritative. – Compressione del n. ulnare al gomito : il n ulnare è un nervo misto, nel braccio decorre prima con il fascio vascolo- nervoso, nella regione del gomito il n. ulnare è in rapporto col capo mediale del tricipite omerale e successivamente si porta nel solco omerale retro-epitrocleare. 
Il nervo in qsto tratto è esposto a traumatismi nei movimenti di flesso estensione del gomito (in flessione completa la pressione che si esercita sul nervo è di 24 mmHg, in estensione è di 7 mmHg). La velocità di conduzione motoria misurata al di sopra del gomito è di 60ms, 4o nel solco epitrocleare, per tornare a 50-60ms sotto il gomito. Quando il gomito è in massima flessione la velocità di conduzione si abbassa sino a 20-30 ms in quanto la pressione e lo stiramento del nervo aumentano, determinando in alcuni casi parestesie al 5 e metà del 4 dito dal lato ulnare. La clinica inizia con parestesie al 5-4 dito e al dorso della mano sede ipothenar. Qsto ultimo disturbo sensitivo è importante perché distingue un interessamento del n.ulnare alto rispetto ad una compressione bassa al canale di Guyon. Il danno motorio è rappresentato da una difficoltà motoria ad aprire un barattolo, girare una maniglia, usare un cacciavite ; il 5 dito non riesce ad addursi al 4 dito e col tempo il 5 dito rimane staccato dal 4 e quando il paz. mette la mano in tasca, il 5 dito resta fuori dalla tasca (deficit dei muscoli interossei). Il paziente inoltre non è in grado di tener stretto un foglio di carta tra il 4 e il 5 dito. L’ipovalidità muscolare si riscontra anche nel flessore ulnare del carpo e nei flessori profondi del 4-5 dito. Il trattamento è incruento (terapia fisica) nelle forme irritative e nei deficit motori è chirurgica con neurolisi del nervo ulnare e trasposizione del nervo, alloggiandolo nella doccia di scorrimento dei m. epitrocleari previa incisione della fascia superficiale dei m. epitrocleari. La sutura a strati è importante perché non deve comprimere il nervo trasposto nei movimenti di flesso estensione. Utile una stecca gessata per i primi 10 gg.dopo l’intervento. La diagnosi differenziale deve essere sempre posta con una irritazione di C8 da costa cervicale/egresso toracico, S. Pancoast associata a sindrome di Claude Bernard Horner, neoplasia polmonare alta, lesioni infiammatorie o neoplastiche delle vertebre C7 e D1, paralisi laterale amiotrofica ( la presenza di fascicolazioni dirime ogni dubbio diagnostico. – Compressione del n. ulnare al polso ( canale di Guyon)
Qsto canale è localizzato tra il pisiforme e uncinato, il tetto è costituito dal legamento piso-uncinato, assieme al nervo corre l’arteria e la vena ulnare. All’uscita del canale in n. si divide in due rami : ramo superficiale sensitivo e ramo profondo motorio per i m. abduttore e flessore del 5 dito, tutti gli interossei e lombricali del 4-5 dito e l’adduttore del pollice. La compressione in qsto canale si differenzia da quella del gomito per l’assenza del disturbo algico e parestesico all’avambraccio, per il non interessamento del m. flessore ulnare del carpo e dei m. flessori profondi del 4-5 dito e per la mancanza di obiettività clinica alla doccia retro-epitrocleare. La neuralgia ascendente, a volte presente, rende difficoltosa la diagnosi. La sindrome irritativa si presenta con parestesie in territorio autonomo del n.ulnare alla mano. E’ sempre presente la positività del test di Tinel al canale di Guyon. Nelle fasi compressive si ha un deficit motorio dei m.intrinseci della mano. I muscoli interessati sono l’adduttore del pollice, il flessore breve del pollice e i muscoli interossei. Il test di Froment è positivo, il paz. flette molto la punta del pollice nel trattenere il foglio tra il primo e secondo dito. L’abduzione delle dita è ipovalida rispetto al controlaterale, iperpatia pressoria sull’eminenza ipothenar con ipoestesia sul 5 e metà del 4 dito lato ulnare. Il trattamento è incruento nelle forme irritative, chirurgico nelle forme compressive con deficit motori, il trattamento è rappresentato da lisi del n.ulnare con apertura del canale di Guyon. Diagnosi differenziale deve essere fatta con la compressione del nervo al gomito, radicolite C7-C8 e con l’egresso toracico. – Compressione del n. radiale si possono verificare in varie sedi : prossimamente al gomito, a livello del gomito o a livello del polso per la sua branca superficiale sensitiva. Le compressioni alte determinano deficit motori e sensitivi, la compressione del n. interesso posteriore determina un deficit motorio, mentre la compressione del ramo superficiale comporta un deficit sensitivo puro. Nelle lesioni alte a livello ascellare vi è un deficit motorio del tricipite omerale con deficit dell’estensione attiva del gomito. Prima di arrivare al gomito, il n. radiale emana un n. motore per il brachioradiale per cui si può avere un deficit di tale muscolo. Nelle lesioni alte del n radiale si ha una mano cadente per il deficit motorio degli estensori radiali del carpo (lungo e breve) e dell’estensore ulnare del carpo. Vi è paralisi dell’estensore comune dita, dell’estensore proprio indice, estensore mignolo, estensore del pollice lungo e breve; è pertanto abolita anche l’estensione delle dita alle articolazioni metacarpo-falangee. Si associa anche il deficit sensitivo sopra il dorso della mano. L’eziologia nelle compressioni alte è dovuta alle fratture dell’omero per l’intima correlazione tra nervo e osso nella doccia spiroide del radiale sull’omero. Altre cause possono essere dovute a compressioni dirette sull’omero senza determinare fratture o mal posizionamento dell’arto in sala operatoria. – Compressione del n. radiale all’arcata di Fròhse
è l’interessamento del ramo motorio profondo (nervo interesso posteriore) Distalmente al gomito il n.radiale si divide in una branca sensitiva (nervo radiale superficiale) e in un ramo profondo motorio che si porta verso il m. supinatore sotto l’arcata di Froshe. In qsta regione il nervo interesso posteriore può essere compresso da cisti gangliari o subire compressioni nel punto in cui passa sotto l’arcata di Froshe (banda fibro-tendinea del m supinatore). I sintomi da compressione determinano deficit motorio degli estensori del polso e delle dita, viene risparmiato l’estensore radiale lungo e breve del carpo. Caratteristico appare l’atteggiamento che assume la mano (il paz. fa le corna) quando lo si invita ad estendere il carpo e le dita distalmente. Un’altra causa di compressione può essere la frattura di Monteggia (frattura dell’ulna con dislocazione della testa del radio) e fratture della testa del radio. 
– Compressione del ramo superficiale del n. radiale a causa della sua posizione superficiale qsto ramo sensitivo è interessato da traumi aperti o chiusi a livello del polso (compressione da cinturini stretti al polso, da guanti) o nell’uso di utensili (forbici) con compressione del n. digitale dorsale sul lato radiale del pollice. La diagnosi differenziale nella paresi del n.radiale si deve sempre escludere da una paralisi centrale cerebrale che può determinare una “mano cadente” con impossibilità alla completa estensione dorsale. Diversamente da una paralisi periferica, nella paralisi centrale si può provocare una estensione dorsale della mano, come movimento associato involontario, stringendo fortemente un oggetto; inoltre vanno ricercati altri segni centrali come i riflessi aumentati (iperreflessia) nella lesione centrale.
Cassi Mario Specialista in Ortopedia e Traumatologia – Specialista in Fisioterapia
Bibliografia : – Lesioni dei nervi periferici M.Mumenthaler, Piccin Editore ; – Sindrome nervose canalicolari degli arti, editrice Liviana ; – Elementi di Neurochirurgia Guido Staffa Timeo Editore