Le lombalgie meccaniche , già descritte in un precedente articolo, determinano dei sovraccarichi funzionali sul segmento motore. La lombalgia da sovraccarico posteriore determina col trascorrere degli anni una serie di modificazioni anatomiche e cliniche caratterizzate in progressione temporale da : reazione sinoviale sulle faccette articolari posteriori con sinoviti recidivanti, degenerazione cartilaginea, lassità capsulare, sub lussazioni con instabilità, formazioni di osteofiti e slargamento delle faccette articolari. A queste alterazioni anatomiche corrispondono manifestazioni cliniche caratterizzate da : sindrome delle faccette articolari posteriori, instabilità laterale dinamica, spondilolistesi degenerativa, stenosi laterale fissa e stenosi centrale (stenosi acquisita del canale lombare). La lombalgia da sovraccarico anteriore determina negli anni, se il paziente è sottoposto a sforzi in flessione, lacerazioni concentriche-radiali dell’anulus con rottura finale del legamento longitudinale posteriore e manifestazione clinica di ernia discale. La discopatia che si determina porta a formazioni di osteofiti con spondilolistesi degenerative per slargamento del corpo vertebrale, una stenosi centrale con un quadro anatomo-clinico di stenosi acquisita del canale lombare. 
1 Per comprendere il processo anatomo-patologico delle manifestazioni sovra descritte è essenziale comprendere l’anatomia funzionale del complesso delle 3 articolazioni (foto 2) che è costituita da 2 vertebre (una sovrastante all’altra) e 3 articolazioni : 2 posteriori (faccette articolari) e una anteriore ( disco inter-vertebrale) e da capsule articolari, legamenti e muscoli. Le funzioni di tutte queste strutture interagiscono in modo da determinare il movimento del segmento motore. Le 3 articolazioni del segmento motore funzionano insieme in modo da determinare i movimenti di flesso-estensione, lateralizzazione-rotazione e altri movimenti combinati, tutti diversi nei segmenti cervicale, dorsale e lombare. 
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Il complesso delle 3 articolazioni (foto 2) – Qste 3 articolazioni del segmento motore funzionano insieme con diverse possibilità di movimento. Un elenco delle alterazioni anatomiche della colonna vertebrale è anche un elenco di malattie che interessano il segmento motore. Il cattivo funzionamento di un componente influisce sul comportamento delle altre 2 articolazioni e delle vertebre sovra-sottostanti. Movimenti anormali ripetitivi, alterato orientamento di una faccetta articolare, un trauma importante, microtraumi ripetitivi che influiscono su una articolazione, inevitabilmente agiscono sulle altre due. Esempio: quando vi è una discopatia o un’ernia del disco nelle lombalgie meccaniche da sovraccarico anteriore (foto 3), l’alterazione del disco inter-vertebrale porta sempre ad un sovraccarico e degenerazione nelle articolazioni posteriori. Quando le articolazioni posteriori degenerano come nelle lombalgie da sovraccarico posteriore, col tempo degenera anche l’articolazione anteriore disco intervertebrale.
3 Il sovraccarico funzionale anteriore (foto 3) porta progressivamente ad una discopatia, il disco perde la sua altezza, perde la sua stabilità meccanica. Come reazione all’instabilità si formano col tempo osteofiti attorno alla periferia dei corpi vertebrali e all’inserzione dell’anulus. Progressivamente i corpi vertebrali si allargano in modo centrifugo e anche posteriormente nel canale spinale determinando una stenosi centrale e laterale (foto 5). 
4 Il Sovraccarico funzionale posteriore (foto 4) porta alla degenerazione delle articolazioni posteriori. La degenerazione che avviene è simile a quella che si verifica nelle altre articolazioni : reazione sinoviale con sinoviti, la cartilagine ialina che ricopre le faccette articolari si sfibrillarizza e perde il suo spessore. I versamenti endoarticolari delle faccette posteriori distendono le capsule causando una lassità capsulare con possibili sub lussazioni (fase della instabilità). Col tempo le superfici articolari delle faccette posteriori producono osteofiti che causano un allargamento delle faccette stesse, talvolta in modo massivo. Le faccette inferiori si allargano e gli osteofiti si intromettono nel canale centrale, mentre le faccette superiori si estendono e raggiungono i recessi laterali. (foto 5) 
5 Degenerazione discale – Il disco intervertebrale inizia a degenerare dopo i 20/30 anni. In qsta fase iniziale nessuna testimonianza è evidente agli esami radiologici o TAC , solo la RMN può evidenziare già delle anormalità nella fase della disfunzione. Nella zona del disco, specialmente agli angoli postero-laterali dell’anulus, le fibre dell’anulus fibrosus si separano e formano delle lacerazioni concentriche le quali si estendono anche nel nucleo polposo. Il disco si sgonfia, perde la sua altezza e la stabilità meccanica. Come reazione alla instabilità si formano osteofiti attorno alla periferia dei corpi vertebrali e all’inserzione dell’anulus; in tal modo i corpi vertebrali si allargano in modo centrifugo, anche posteriormente nel canale spinale. 
6 osteofiti vertebrali Una spondilolistesi degenerativa è il risultato di una degenerazione ineguale delle 3 articolazioni. La spondilolistesi anteriore si verifica quando l’alterazione è predominante nelle articolazioni posteriori, la spondilolistesi poteriore si ha quando l’alterazione si trova principalmente nel disco (discopatia). 
7 Degenerazione combinata del complesso delle 3 articolazioni – Le alterazioni anatomo patologiche della degenerazione causano cambiamenti fisiologici del complesso delle 3 articolazioni : qsti cambiamenti si prolungano nel tempo ed evolvono in 3 fasi. Fase della disfunzione – le immagini RMN mostrano già alterazioni dei dischi quando gli studi rx sono normali; il movimento del segmento motore è normale e quando è necessario un trattamento sono sufficienti in qsta fase misure conservative come : fisioterapia, prevenzione posturale nella movimentazione carichi, fascia lombare nelle attività lavorative obbligatoria nelle lombalgie da sovraccarico anteriore. In qsta fase vi può essere un’ernia discale che può necessitare di intervento. Fase della instabilità – il segmento motore funziona in modo anormale perché risulta instabile il complesso delle 3 articolazioni. Il trattamento è diretto a ricercare la stabilità tramite la fascia lombare, fisioterapia stabilizzante o eventuale intervento chirurgico di stabilizzazione. In questa fase le alterazioni radiologiche della degenerazione sono ovvie in tutte e 3 le articolazioni. Fase della stabilizzazione – il segmento motore nella fase della instabilità produce progressivamente osteofiti sulle faccette articolari posteriori e sui corpi vertebrali per aumentare l’area ossea di contatto per stabilizzare l’articolazione anteriore. Il complesso delle 3 articolazioni diviene rigido per la produzione di osteofiti e i nervi nel canale foraminale possono essere compressi e irritati determinando radicoliti o claudicato neurogena. In qsta fase può essere necessaria una decompressione chirurgica. La fascia lombare risulta essere utile anche in qsta fase, non solo nella fase di disfunzione e instabilità. In molti pazienti può ridurre il dolore lombare e anche la sintomatologia radicolare in quanto riduce l’allungamento dinamico e la compressione delle radici nervose che può essere prodotta dai processi articolari e dai dischi inter-vertebrali durante i movimenti della colonna. Il Clinico, quasi sempre, può trovare delle discrepanze tra pazienti riguardo i segni radiologici patologici e la sintomatologia clinica (radiologia grave con clinica lieve) oppure pazienti che in un determinato periodo possono essere affetti da dolore importante e in un altro periodo stare meglio. Molte alterazioni degenerative sono comuni in pazienti asintomatici.
8 : discopatia serrata con stenosi canale foraminale. 
9 disco intervertebrale e forame normale
Conclusioni – Platone scrisse “l’educazione non è tanto insegnare nuove cose quanto riportare alla mente cose già conosciute”. Noi clinici conosciamo il complesso delle 3 articolazioni ma spesso dimentichiamo il significato clinico di qsto semplice concetto e la progressione naturale dell’anatomia patologica. Quando un complesso tri-articolare è anormale, noi dobbiamo considerare, escludere o curare la clinica della disfunzione, l’instabilità, la stenosi laterale e/o centrale del segmento motore, a livello dello stesso complesso tri-articolare o degli adiacenti livelli. – I recenti vantaggi tecnologici hanno aumentato l’accuratezza dell’immagine neuro radiologica ma con alto rischio di falsi positivi e complicare la decisione terapeutica. Inoltre può portare lo specialista a proporre strategie chirurgiche finalizzate al miglioramento radiologico ma spesso con peggioramento clinico. Le diverse metodiche radiologiche hanno diminuito l’abilità diagnostica dell’esame e del ragionamento clinico, lasciando la diagnosi decisionale spesso alla tecnologia e non alla semeiotica del medico.
Cassi dr Mario
Bibliografia -The international society for the study of the lumbar spine – James Weinstein Sam Wiesel