Premessa – La parte superiore del corpo costituita da testa, collo e spalle sono un sistema complesso adibito al mantenimento della postura e al movimento con la realizzazione di gesti funzionali e indispensabili nelle attività della vita quotidiana. Nella pratica clinica di tutti i giorni, noi medici ci troviamo di fronte a patologie riflesse di spalla dove la causa spesso è una patologia neurologica con origine traumatica, degenerativa, virale o metabolica ecc… Inoltre le sedi di origine del dolore alla spalla possono essere :
. In qsto articolo tratterò alcune patologie nervose dei nevi spinali.
Nervo accessorio spinale – 11 n. cranico è costituito da 2 parti: la porzione craniale che va ad innervare i m.faringei e la porzione spinale più grande che raggiunge il m.sternocleidomastoideo a cui cede delle fibre e poi in basso raggiunge il m.trapezio superiore. Il deficit del n.accessorio spinale conduce ad una paralisi nel territorio del cingolo-scapolare in quanto innerva il m. sterno-cleido-mastoideo (S.C.M.) e la componente superiore del m. trapezio. Il deficit del m.S.C.M non è di rilevanza clinica. Nella paralisi del m. trapezio superiore si ha atrofia del muscolo, posizione oscillante della scapola con margine mediale sollevato e più distante dalla linea mediale. 
Le cause di paresi dell’accessorio che interessa anche il m.S.C.M sono neoplasie o fratture della base cranica; una paresi della parte superiore del trapezio può essere causata invece da biopsie o asportazioni di linfonodi nel triangolo laterale del collo sul margine posteriore del m.trapezio superiore. Nelle paresi del m.trapezio superiore non vi è nessun disturbo sensitivo. Altre cause possono essere lesioni da trazioni (aggressioni o incidenti stradali, ferite penetranti o secondarie a infezioni virali, vaccinazioni o S. di Parsonage-Turner). Il danno motorio del n. accessorio spinale determina una paresi del m. trapezio superiore con deficit nell’abduzione del braccio. Il paz. lamenta rigidità e dolore al cingolo scapolo-omerale. con impossibilità a portare il braccio in elevazione-abduzione oltre 80°-90°. Prognosi : il tentativo di una sutura nervosa non è raccomandata. Il periodo di recupero dipende dal tipo di lesione (neuroprassia, assonotmesi e neurotmesi con prognosi infausta). Il trattamento riabilitativo prevede una mobilizzazione passiva dell’articolazione della spalla al fine di prevenire la rigidità e terapia fisica . L’errata diagnosi iniziale è la regola e spesso rimane misconosciuta per mesi
Nervo dorsale della scapola (C4-C5) è puro motorio : qsto nervo deriva dalle radici C4-C5, perfora il m.scaleno medio e decorre su qsto muscolo sino in basso sul m. elevatore della scapola e lo segue sino all’angolo superiore della scapola e poi decorre sulla superficie interna dei muscoli romboidei, qsti muscoli sollevano e adducono il margine mediale della scapola. La paresi di qsti muscoli determina una rotazione verso l’esterno dell’angolo inferiore, il margine mediale risulta distanziato dalla linea mediale e si discosta dalla parete toracica
L’atrofia e la paresi si evidenziano quando il paziente spinge con forza la scapola all’indietro. A riposo si ha una scapola alata minima, simile a quella da paralisi del trapezio. L’esame fondamentale da richiedere è l’EMG condotta sul n.accessorio spinale, n.toracico lungo e n.dorsale della scapola. A volte è indicata una RMN cervicale per escludere una compressione a carico della radice di C5. Il trattamento è sempre conservativo e con controlli EMG protratti per mesi. Il trattamento chirurgico è raccomandato quando vi è una radicolite compressiva di C5.
Nervo sovrascapolare (C4-C6) è un nervo misto a prevalenza motoria, scorre nella loggia degli scaleni, si porta dietro la clavicola e sotto l’inserzione del m. trapezio decorre sino all’insicura della scapola che perfora sotto il legamento traverso superiore della scapola. Dalla fossa sovraspinosa passa alla fossa sottospinosa, innerva il m. sovra e sottospinato con azione di abduzione per il primo e rotatore esterno il secondo. Il deficit del m.sovraspinato si manifesta con debolezza nel sollevare il braccio per i primi 15-20° di abduzione, il deficit del sottospinato con debolezza nella rotazione esterna. L’eziologia è un’azione traumatica chiusa in fossa sovraspinosa della scapola, una frattura della scapola può interessare il nervo. Altre cause sono gli sforzi ripetuti con le braccia in elevazione (attività sopra la testa). Il paz. accusa un dolore diffuso in sede postero-laterale di spalla con debolezza nella extrarotazione e nella abduzione La diagnosi differenziale va posta con la lesione traumatica della cuffia dei rotatori. Gli esami fondamentali per una diagnosi corretta sono : – ecografia (operatore dipendente) per evidenziare masse compressive o atrofia muscolare. – RMN. – EMG a carico dei m.sovra e sottospinato. 
n.sovrascapolare 
La patologia della cuffia dei rotatori è la diagnosi che più facilmente viene confusa con la neuropatia del n sovrascapolare. Il trattamento si basa sulla terapia conservativa (fisioterapica).
Nervo sottoscapolare (C5-C7) innerva il m.sottoscapolare e il m.grande rotondo che sono rotatori interni. I pazienti con una lesione del nervo non possono grattarsi con la mano la parte bassa del dorso e non riescono a muovere la mano liberamente a livello della regione lombare. 
Nervo toracico lungo (C5-C7) è un nervo motore puro, scendendo lateralmente al rachide cervicale qsto nervo è in rapporto con lo scaleno medio e raggiunge la parte muscolare della cavità ascellare, rilasciando fibre per il m. dentato anteriore. Qsto muscolo fissa il margine scapolare mediale contro il torace, la sua paralisi comporta come conseguenza che la scapola mediamente si sollevi dal torace (scapola alata), il margine vertebrale della scapola è molto distanziato dal torace La lesione del n. toracico lungo non è rara in quanto il suo lungo decorso predispone il nervo a danni meccanici come nel trasportare pesi sulle spalle o portare zaini pesanti, movimenti scapolari estremi come utilizzare ascie o martelli pesanti con paralisi del m. dentato da strappamento. Sono interessati più gli uomini e l’arto superiore dominante. Nello svuotamento linfo-ghiandolare nel cavo ascellare dopo mastectomia totale, il n. toracico lungo può essere lesionato. Esso è particolarmente colpito nella S. di Parsonage Turner, nelle forme influenzali virali o post vaccinazione. L’indagine strumentale si avvale dell’EMG, specificando di indagare il n. toracico lungo, l’accessorio spinale e il n. dorsale della scapola. Il trattamento riabilitativo è finalizzato al mantenimento del range articolare e alla riduzione del dolore.
Nervo toracodorsale (C6-C8) da qsti rami spinali il nervo si dirige nella piega ascellare posteriore e giunge al m.gran dorsale, prosegue lungo la superficie interna del margine anteriore del m. gran dorsale. Qsto muscolo con il m. grande rotondo è adduttore, rotatori interno dell’articolazione scapolo omerale e abbassa il braccio sollevato. Come il m. grande pettorale, essi si utilizzano per percuotere, scagliare, arrampicarsi su una fune. Con un deficit del m.gran dorsale, esercitando una forte pressione contro un muro col braccio disteso, la scapola del lato paretico ha la tendenza a risalire e l’angolo inferiore della scapola sporge. 
m. gran dorsale
Nervi pettorali e mediali C5-D1) sono puramente motori, entrambi i m. pettorali tirano la scapola in basso, il m. piccolo pettorale tramite l’inserzione sul processo coroide e il m. gran pettorale per un’azione sull’omero. Nell’articolazione della scapola il m. grande pettorale è un adduttore e rotatore interno. Una lesione traumatica di qsti nervi si può verificare in seguito ad uno stiramento del plesso e può determinare un indebolimento dell’adduzione e un’atrofia dei m.pettorali. Una lesione della radice di C7 può portare ad una paresi parziale del m.grande pettorale. La diagnosi differenziale di un’atrofia dei m pettorali riscontrata nello sviluppo del bambino va posta con l’aplasia congenita di qsti muscoli. 
Nervo ascellare (C5-C6) qsto nervo nasce dal tronco secondario posteriore, con l’arteria circonflessa posteriore lascia la cavità ascellare attraverso la loggia ascellare laterale, qsta apertura è detta quadrilatero di Velpeau.
E’ delimitata in alto dal m. sottoscapolare e dal m piccolo rotondo, medialmente dal capo lungo del tricipite omerale e in basso dal m. grane rotondo, lateralmente viene chiusa dal collo chirurgico dell’omero. Il n. ascellare decorre lungo la faccia interna del m deltoide lateralmente e ventralmente. Un ramo sensitivo, nervo cutaneo laterale del braccio, raggiunge la cute del m. deltoide e la ua superficie dorso laterale omerale. Il rapporto intimo con il collo chirurgico dell’omero, spiega le possibilità di una sua lesione in seguito a frattura, lussazioni o traumi contusivi chiusi. Il campo di innervazione sensitiva è limitata in un’area del deltoide laterale sotto acromiale di 3-4 dita trasverse. Le fibre motorie innervano il deltoide medio con elevazione del braccio oltre i 30°. Nelle lussazioni dell’articolazione. scapolo-omerale quasi sempre passa inosservata, dopo la riduzione va valutata la forza e la sensibilità. Necessaria la visita dopo la rimozione del bendaggio post riduzione. 
Test per il n. ascellare. La diagnosi differenziale deve essere posta con la M. di Parsonage Turner o con una rottura della cuffia . Il trattamento si basa sulla mobilizzazione passiva, sull’elettroterapia triangolare per muscolo denervato.
Nervo Muscolo cutaneo (C5-C7) è un nervo misto, dopo aver lasciato la cavità ascellare, perfora il m. coraco brachiale e si porta distalmente fra il m.bicipite e il m. brachiale. Il ramo cutaneo laterale dell’avambraccio, attraversa la fascia lateralmente nella zona di passaggio del m.bicipite e da la sensibilità sulla superficie laterale dell’avambraccio. Il ramo muscolare innerva il capo lungo e breve del bicipite e il m. coraco-brachiale; il m. brachiale è un puro flessore dell’avambraccio mentre il bicipite è un flessore e un supinatore. Per una lesione del nervo prima del suo passaggio attraverso il m. coracobrachiale divengono paretici tutti e tre i muscoli innervati con debolezza per l’elevazione del braccio in avanti e un netto deficit della flessione dell’avambraccio in supinazione. 
Un danno iatrogeno di qsto nervo può comparire in caso di intervento di lussazione abituale di spalla e anche dopo un intervento in narcosi una paresi isolata del nervo nel braccio posizionato in abduzione per la narcosi.
S. Parsonage Turner – amiotrofia scapolare nevralgica è una malattia che insorge acutamente senza cause specifiche, spesso viene imputata a infezioni virali, batteriche, vaccinazioni. I sintomi iniziali sono i dolori acuti alla spalla e che si irradiano al braccio, dopo alcune ore o qualche giorno compare un indebolimento motorio o paresi di alcuni muscoli prossimali della spalla. Col proseguo dei giorni i dolori diminuiscono ma i deficit motori si aggravano. In genere possono essere colpiti tutti i muscoli innervati dal plesso brachiale superiore C5-C6. I muscoli più colpiti sono il m.gran dentato (n.toracico lungo), il m. deltoide (n. ascellare) che determinano un grave deficit del controllo muscolare di tutto l’arto superiore. La paresi motoria inizia a regredire dopo mesi o dopo un anno con la restituito ad integrum della funzione motoria anche dopo due anni. La diagnosi differenziale deve essere posta con altre neuropatie periferiche (tossica, metabolica, infettiva, tendinite acute, capsulite adesiva, radicolopatie cervicali). La diagnostica strumentale si avvale dell’esame elettromiografico da eseguirsi non prima dell 4 settimane. L’esame ecografico e la RMN si possono eseguire anche precocemente per escludere patologie a cario della cuffia. La terapia si avvale di medicinali antinfiammatori- analgesici e di farmaci ad azione neurotrofica. Utile per il controllo del dolore la terapia fisica come Tens e Laser sui dermatomi dolenti. La mobilitazione attiva, passiva è necessaria per mantenere particolarità completa. La prognosi generalmente è buona, i miglioramenti possono iniziare dopo pochi mesi anche se il recupero completo può durare anche qualche anno. Il miglior recupero muscolare viene ottenuto dal m. deltoide (n.ascellare), il peggiore è il m.gran dentato (n. toracico lungo).
Cassi dr. Mario
Bibliografia : Lesioni dei n. periferici M. Mumenthaler – H.Schliack ; Spalla neurologica di G. Peretti ; La spalla: riabilitazione ortopedica di Francesco Inglese.