Premessa : ricordo che nelle precedenti pubblicazioni è già stato trattato il dolore lombare, vedi : ” le lombalgie meccaniche”, “le lombalgie riflesse”, ” la cascata degenerativa delle lombalgie meccaniche”. Qsto elaborato vuole essere un completamento della patologia lombare.
- Sacralizzazione articolata di L5 – Qsta disfunzione può causare dolore lombare nel corso degli anni e manifestarsi maggiormente nei movimenti di flesso estensione e flesso rotazione. Sinonimi : megaapofisi trasversa di L5, pseudoartrosi di L5, vertebra di transizione. Per sacralizzazione di L5 si intende la presenza di processi traversi di L5 di dimensioni abnormi, dove la L5 si ancora al sacro.
Qsto ancoraggio può avvenire mediante sinostosi e può essere monolaterale o bilaterale. Patogenesi : la sacralizzazione articolata riduce notevolmente il nutrimento del disco intervertebrale L5-S1, per cui compare un progressivo deterioramento discale di L5-S1 e consegue un incremento del carico sulla neo-articolazione tra processo traverso e sacro. Si avranno quindi episodi sinovitici e comparsa di quadri radiologici di degenerazione articolare (addensamento delle superfici articolari, osteofitosi e geodi. 
Clinicamente si avrà una lombosacralgia con dolore pressorio corrispondente alla neo-articolazione. La diagnosi è clinica e radiologica in quanto consente di individuare la sacralizzazione e classificarla. La terapia è medica, fisioterapica, preventiva con l’utilizzo di fascia lombare nelle attività lavorativa pesante . Nei casi selezionati può essere indicata una apofisectomia chirurgica.
- Algie sacro-iliaca – le articolazioni sacro-iliache sono considerate una via di mezzo tra le artrodie e le sinfisi, sono giunture che collegano l’osso sacro all’osso iliaco. I mezzi di unione sono costituiti da : capsula articolare, legamento sacro-iliaco anteriore e posteriore. I movimenti della articolazione S.I. sono : un movimento di nutazione dove la base del sacro si inclina in avanti e il coccige protende all’indietro e un movimento di contro-nutazione dove la base del sacro si inclina all’indietro e il coccige si dirige in avanti. L’articolazione S.I. è un ammortizzatore che assorbe, attraverso i suoi legamenti e micro-spostamenti, enormi sollecitazioni trasmesse dal rachide e dagli arti inferiori. Nella patologia della sacro-iliaca bisogna distinguere 3 principali quadri anatomo-radiologici : traumatica, degenerativa, infiammatoria. 1- patologia traumatica è rappresentata dalla lussazione sacro-iliaca e da fratture ed è di competenza traumatologica. 2- patologia degenerativa con artrosi delle S.I. che si presentono con margini addensati, osteofitosi inferiore e con fusione del polo articolare inferiore. Qste forme artrosiche delle S.I. non danno quasi mai dolore. Un altra patologia è l’Osteite condensante dell’ileo o ileite addensante è una forma dolorosa che colpisce il sesso femminile dopo una o più gravidanze ed è caratterizzata da un addensamento ad ala di farfalla a carico della zona peri-articolare dell’ileo.
La comparsa di tale sintomatologia dolorosa è in relazione ad un sovraccarico meccanico dell’articolazione sacro-iliaca in seguito a marcata lassità capsulo-legamentosa causata dagli ormoni gravidici per favorire l’espulsione del feto. La sintomatologia dolorosa della sacro-iliaca può precedere la comparsa dei segni radiologici e il dolore regredisce prima dei segni radiologici. Il trattamento di qsta forma dolorosa consiste nel riposo articolare, utilizzare una fascia lombare, farmaci antiinfiammatori. La regressione non sempre è clinica, la persistenza del dolore è caratterizzata da forme che evolvono in artrosi con riscontro radiologico di immagini con osteofitosi inferiore e fusione del polo inferiore. 3- Patologia infiammatoria di competenza reumatologica : -la spondilite anchilosante (SA) ha come lesione l’impegno delle articolazioni sacro-iliache con dolore.
Qsta è una lesione flogistica nell’inserzione dei legamenti e della capsula articolare dell’osso (entesopatia) che porta alla fibrosi e alla calcificazione. La presenza di una sacro-ileite radiologica è indispensabile per porre diagnosi di S.A. L’interessamento sacro-iliaco è costante ed evolve radiograficamente in 3 stadi : – 1 stadio si ha riassorbimento osseo sub condrale, i contorni sono sfumati, la rima articolare è allargata (pseudo-allargamento). – 2 stadio è presente una osteo-sclerosi dei margini ossei sia dell’osso iliaco e del sacro, i bordi sono frastagliati e la rima articolare è piuttosto ristretta. – 3 stadio la rima articolare sacro-iliaca scompare per fusione, si ha anchilosi ossea.
Qsti stadi possono essere differenti nei 2 lati, ma l’aspetto fondamentale è la bilateralità dell’interessamento sacro-iliaco qualunque sia lo stadio. Altre forme di sacro-ileite sono le artriti brucellari dove l’interessamento è nelle articolazioni sacro-iliache, i dolori possono manifestarsi ai glutei , in sede lombare con zoppia e impotenza funzionale. L’esame radiologico evidenzia, con ritardo, un’articolazione sfumata con allargamento dell’interlinea articolare, successivamente compare un addensamento dei margini con presenza di erosioni. L’anamnesi è importante : gli antecedenti di febbre con sudorazioni, esposizione ai rischi di contagio brucelle dei veterinari, pastori e macellai e con test di siero diagnosi positiva di Wright confermano la diagnosi. - Legamentite ileo-lombare detta anche sindrome ileo-lombare o sidesmo-periostite ileolombare. Il legamento ileo-lombare è costituito da due fasci di fibre, uno nasce dal processo traverso di L4 e l’altro dal processo traverso di L5, entrambi si aprono a ventaglio e si inseriscono sull’angolo postero superiore della cresta iliaca.
Qsto legamento è un potente stabilizzatore antitorsionale per l’unità funzionale di L5-S1 che la protegge dagli stress rotatori, i quali invece ledono le unità funzionali di L4-L5 o L3-L4. Bruschi movimenti in flesso rotazione del rachide lombare o sovraccarichi funzionali cronici causano un’improvvisa o cronica tensione del legamento ileo-lombare. L’anamnesi ed un esame clinico permettono di porre diagnosi di legamentite. La pressione mirata dell’indice-medio sull’angolo postero superiore della cresta iliaca evoca un vivo dolore. Anche se il dolore si irradia lungo l’arto inferiore (pseudo-sciatica), l’esame obiettivo neurologico è quasi sempre negativo, 
anche se a volte può coesistere una lombo-sciatalgia vera da irritazione radicolare L5-S1. La radiografia è quasi sempre negativa, a volte vi può essere una calcificazione legamentosa nella sede di inserzione del legamento sulla cresta iliaca.
La persistenza di una radicolite di L5-S1 necessita di una RMN per escludere un ernia discale. Terapia – nelle forme iperalgiche è indicata l’infiltrazione locale con steroidi e anestetico locale per una rapida sedazione del dolore. Nelle forme sub acute o croniche è indicato un trattamento medico con FANS per alcuni giorni associando terapie fisiche mirate come il Laser ad Alta potenza o Ultrasuoni. - Legamentite interspinosa – i legamenti interspinosi sono dei setti fibrosi che si inseriscono superiormente al margine inferiore del processo spinoso sovrastante e al processo spinoso della vertebra sottostante e posteriormente al legamento sovraspinoso.
I meccanismi lesivi sono diversi a seconda del tratto di rachide interessato : – Cerniera dorso lombare : la causa più frequente è la frattura del corpo vertebrale (da osteoporosi, trauma o neoplasia) con conseguente tensione del legamento a causa dell’avvicinamento dei corpi verteebrali e del distanziamento dei processi spinosi. – Tratto lombare medio : la causa più frequente è certamente l’iperlordosi lombare (idiopatica, da osteocondrite dell’accrescimento o post gravidica). – Cerniera lombo-sacrale : la causa più frequente è il collasso del disco L5-S1 e l’instabilità vertebrale segmentaria di L4-L5 e L3-L4. L’alterazione anatomica è rappresentata da una entesopatia inserzionale o da una borsite interspinosa. Clinicamente la pressione mirata sullo spazio interspinoso evoca vivo dolore. Va sempre esaminata l’articolazione interapofisaria da entrambi i lati per valutare ed escludere una irritazione della branca articolare del ramo nervoso posteriore.
L’approccio terapeutico ricalca quello delle legamentiti ileo lombari. Importante ai fini terapeutici e preventivi è il trattamento fisioterapico che si differenzia in base all’eziopatogenesi. - Legamentite sacro-iliaca posteriore ha una bassissima incidenza clinica, spesso è confusa con la patologia delle articolazioni sacro-iliache. Il legamento sacro-iliaco posteriore è costituito da 3 grossi fasci fibrosi : il leg. interosseo, il leg. sacro-iliaco posteriore breve e il leg. sacro-iliaco posteriore lungo.
Il meccanismo lesivo più frequente è il sovraccarico funzionale cronico da attività lavorative in ortostatismo in pazienti affetti da iperlordosi lombare. Clinicamente la pressione mirata sotto la spina iliaca postero superiore evoca un vivo dolore, è necessario esaminare anche le articolazioni interapofisarie di L4-L5 e L5-S1 omolaterali. L’esame neurologico deve essere sempre effettuato per escludere altre patologie. Il trattamento è medico, infiltrativo mirato e terapia fisica. - Tendinite del muscolo quadrato dei lombi va sempre presa in considerazione per un’attenta diagnosi differenziale. Il muscolo quadrato dei lombi ha una forma pressapoco quadrilatera e si inserisce superiormente alla 12 costa, inferiormente sul legamento ileo-lombare e sulla cresta iliaca, mediamente sull’apice dei processi trasversi delle vertebre lombari.
Inoltre l’aponeurosi tendine del muscolo traverso dell’addome a livello del margine laterale del m. quadrato dei lombi si divide in 2 foglietti, uno anteriore e uno posteriore che costituiscono la guaina di tale muscolo. La causa della tendinite è quasi sempre un’attività sportiva agonistica o lavorativa pesante. Clinicamente si riscontra un vivo dolore alla palpazione degli apici dei processi trasversi di L2, L3, dolore uncinando in senso latero-mediale le masse paravertebrali se il soggetto è magro, tale manovra risulta difficoltosa nell’obeso.
Nella forma conclamata si risveglia dolore alla palpazione di tutte le sedi di inserzione di tale muscolo (ultima costa, apice dei processi trasversi lombari e costa iliaca). La rx e RMN è sempre negativa per tale diagnosi. La terapia si basa su FANS, terapia fisica come termoterapia Tecar, massoterapia decontratturante. Utile e necessario nei pazienti che svolgono lavori pesanti l’utilizzo di una fascia lombare.
Conclusioni – Le attuali conoscenze cliniche non giustificano le diagnosi generiche di “lombalgia da sforzo o lomboartrosi ” spesso utilizzate, in quanto sono diagnosi aspecifiche che non portano a diagnosi precise e a trattamenti mirati. Ci deve essere un procedimento clinico che deve iniziare da una anamnesi famigliare, spesso dimenticata da parte di noi ortopedici – fisiatri e attraverso un attento esame clinico pervenire ad una diagnosi corretta. La diagnosi è un obiettivo complesso che si può raggiungere in molti casi senza l’utilizzo immediato e non necessario di ” spirituali immagini ” richieste dallo stesso paziente.
Cassi dr. Mario
Bibliografia : – Le algie vertebro lombari di V. Rucco e A. Zucchi Ed.Verduci Editore. – Reumatologia di L.Simon, F.Blotman, J.Claustre Ed. Masson