Le patologie meccaniche più frequenti della spalla sono rappresentate da lesioni della cuffia, l’instabilità gleno omerale e l’artrosi geno-omerale. In un ampio ventaglio di terapia riabilitativa e terapia chirurgica, la valutazione clinica deve essere molto attenta, fondamentale per l’indirizzo terapeutico. Importante l’anamnesi prossima, famigliare e remota, l’età, il meccanismo traumatico di insorgenza, l’attività lavorativa, l’attività sportiva. L’esame obiettivo deve essere minuzioso prima di intraprendere accertamenti e terapie importanti o inutili. Dati essenziali sono il dolore, l’instabilità, l’insorgenza dei sintomi acuti, cronici, traumatici o non traumatici, valutare l’ipotono trofismo muscolare, i deficit neurologici, escludere patologie neurologiche riflesse dal rachide cervicale (D.I.M. inter-vertebrali, radicoliti), valutare i R.O.M.passivi, attivi su tutti i piani di movimento, eseguire in modo specifico per ogni patologia i vari test che possono portarci ad una diagnosi precisa. Alla diagnosi si arriva quasi sempre con l’anamnesi e una precisa valutazione clinica. Lesione della cuffia dei rotatori (CdR) sono molto frequenti nei soggetti sopra i 50 anni, ma presenti anche in pazienti giovani con attività sportiva che richieda un sovraccarico funzionale ripetitivo dell’arto superiore. L’eziologia delle lesioni della CdR è multifattoriale : traumatica, sovraccarico funzionale ripetuto con arto superiore in elevazione, abduzione e conflitto sub corano acromiale, diabete. La storia progressiva della lesione completa della CdR porta in tanti casi ad una artropatia degenerativa dell’articolazione gleno-omerale con risalita delle testa omerale contro l’acromion con tempi e sintomi differenti da paziente a paziente. Valutazione del paziente : il dolore è localizzato alla spalla sul deltoide laterale, esacerbato di notte e nei movimenti di abduzione, elevazione dell’arto superiore interessato. Valutazione dei ROM attivi e passivi ; test specifici del sovraspinoso, sottospinoso, sotto-scapolare e piccolo rotondo, test del capo lungo del bicipite; test per il conflitto sub coraco-acromiale, ricerca dei D.I.M. intervertebrali in C4,C5,C6 che riflettono il dolore alla spalla e valutazione neurologica ; valutazione dell’egresso toracico superiore, medio e inferiore. Gli accertamenti sono: Rx standard in A.P. centrata e corretta, proiezione ascellare per valutare la risalita della testa omerale ; l’ecografia è una metodica operatore dipendente, non da informazioni sulle strutture intra-articolari e quasi sempre non viene eseguita in valutazione dinamica. La RMN fornisce dati molto precisi sulle lesioni tendine, sul trofismo muscolare e sulle lesioni osteo-articolari. Nel caso ci siano delle controindicazioni assolute (pace-Maker, clip metalliche intracraniche) è possibile prescrivere una TAC con mezzo di contrasto (artro-TAC). Trattamento conservativo : si privilegia nei paz. anziani > 65 a. con degenerazione grassa dei muscoli della CdR. E’ necessario valutare il dolore, l’impotenza funzionale e la persistenza dell’invalidità nelle attività della vita quotidiana. La risoluzione del dolore e la funzionalità dell’arto è l’obiettivo primario. In ordine cronologico troviamo terapia con Fans, infiltrazioni sub-acromiali, terapia fisica (laser A.P., Tecar, campi magnetici antalgici) e fisioterapia con rinforzo degli stabilizzatori omerali (sottoscapolare e sottospinato), rinforzo dei depressori omerali (gran pettorale e gran dorsale), rinforzo del deltoide posteriore e anteriore, esercizi pendolari. Tutti gli esercizi vanno effettuati nel rispetto del dolore. Trattamento chirurgico : la riparazione artroscopia è la tecnica più utilizzata. La reinserzione del tendine a livello omerale è ottenuta mediante l’utilizzo di “ancorette”(metalliche o bioriassorbibili) o tramite tunnel transossei. Nel caso in cui sia presente una degenerazione artrosica gleno-omerale (artropatia degenerativa della CdR), vi è indicazione di una protesi inversa di spalla in pazienti con età > di 70 a. L’instabilità geno- omerale : l’articolazione della spalla è la più mobile del corpo e per questo motivo va incontro a lussazione con una prevalenza di lussazione anteriore. La lussazione posteriore è un evento più raro (10% di tutte le lussazioni). Il rischio principale dopo lussazione di spalla è l’insorgenza di instabilità cronica. Nei pazienti con immaturità scheletrica il trattamento conservativo del primo episodio di lussazione può determinare un rischio di recidiva del 80%. Il rischio si abbassa al 60-70% sotto i 25 anni e scende al 20% nei soggetti sopra i 40 anni. Altri fattori di rischio dopo una lussazione di spalla è la lesione di Bankart (deficit osseo della parte anteriore della glenoide) o uno schiacciamento della porzione della testa omerale (lesione di Hill-Sachs). Valutazione del paziente con instabilità geno omerale – esistono alcune varietà di instabilità : 1- L’ instabilità AMBRI , acronimo che indica una forma di instabilità non dovuta a traumi, caratterizzata da iperlassità congenita che interessa entrambi le spalle e viene trattata in prima istanza con la fisioterapia. 2- L’instabilità TUBS è causata da un trauma, spesso associata a lesione di Bankart con distacco del cercine glenoideo e richiede un trattamento chirurgico di reinserzione del cercine glenoideo. 3- L’instabilità AIOS è una instabilità acquisita causata da stress ripetuti e microtraumi cronici tipica di chi pratica sports con movimenti sopra la testa (pallavolo , nuoto, tennis). L’anamnesi, l’esame obiettivo con i vari test provocativi ci guideranno nella scelta del trattamento. La valutazione radiologica standard deve comprendere una proiezione in AP in extrarotazione e intra-rotazione. La RMN e artro-RMN sono necessari per valutare le lesioni dei tessuti molli periarticolari, lesioni della cuffia, la lesione di Bankart e di Hill-Sachs. Altre complicanze importanti troviamo il danno neurologico del n. ascellare 30%, danno vascolare, frattura della grande tuberosità , lesione del labbro glenoideo. Il trattamento : nel primo episodio di lussazione si utilizza un tutore reggibraccio per 3-4 settimane. Importante è l’identificazione dei pazienti ad alto rischio di recidiva. Personalmente nei soggetti giovani richiedo sempre una RMN. Dopo la rimozione è necessaria una FKT di stabilizzazione della cuffia. Importante identificare i soggetti ad elevato rischio di recidiva che necessitano di un approccio chirurgico immediato. Nei casi di lussazione traumatica (TUBS) con recupero articolare rapido si farà molto rinforzo, in caso di recupero lento per rigidità si eseguirà molta mobilizzazione, da enfatizzare il rinforzo dei m.stabilizzatori (sottospinato, sottoscapolare, deltoide anteriore e C.L.B. Nell’AMBRI il rinforzo muscolare deve essere globale del muro anteriore e posteriore. Nell’instabilità acquisita AIOS evitare gli Sports over-head che compromettono le strutture stabilizzatrici. Importante il rinforzo del sottospinato e del sottoscapolare, il CLB, il gran pettorale e il gran dorsale. Se vi è rigidità della capsula posteriore sono necessari esercizi di stiramento. L’indicazione chirurgica deve valutare l’età del paziente, i reperti RMN /artroRMN, esigenze del paziente, attività sportiva, lavorativa. L’intervento si basa, nel caso di una lesione del labbro glenoideo con la reinserzione artroscopica di ancorette per il cercine glenoideo ed eventuale ritensionamento della capsula. Per ripristinare il difetto osseo è possibile eseguire una riduzione cruenta del frammento osseo. Questi interventi si possono eseguire a cielo aperto o in artroscopia. In caso di lesione di Hill-Sachs va determinata la dimensione e la posizione del difetto osseo. Se la lesione ossea è superiore al 30% della testa omerale si eseguirà una tenodesi del sottospinato a livello della lesione ossea. L’artrosi geno-omerale è una patologia invalidante che colpisce persone sopra i 60 anni. L’artrosi gleno-omerale può essere primaria o secondaria a eventi traumatici, patologie reumatiche, esiti di osteonecrosi, insufficienza della CdR. I paziente con artrosi G.O. hanno forte dolore al mattino nei primi movimenti, esacerbato dagli forzi e rigidità acuta. La patologia di questa malattia è la degenerazione progressiva e irreversibile della cartilagine articolare geno-omerale. Valutazione del paziente : il dolore è più intenso solitamente al mattino, aumenta con gli sforzi, regredisce col riposo e di notte con spalla ferma. Presenta a volte rigidità acuta che può ricordare le capsuliti adesive. Il test provocativo più usato è il test di compressione e rotazione. Si deve valutare l’integrità della cuffia dei rotatori e la funzionalità del deltoide. Neurologicamente si deve valutare l’integrità del n. ascellare. La Rx spalla in AP + ascellare può evidenziare una riduzione dello spazio articolare sub acromiale associata a sclerosi sub condrale con eventuale formazioni di osteiti o cisti. La risalita della testa omerale indica una lesione della cuffia dei rotatori. La RMN è fondamentale per valutare l’integrità della cuffia dei rotatori. La TAC valuta la conformazione della testa e della glena e gli eventuali difetti ossei per programmare un planning operatorio preciso. Il Trattamento inizialmente ha un approccio conservativo con terapia medica, terapia fisica e infiltrazioni intra articolari con corticosteroidi o con a. ialuronico. Nessuna controindicazione temporale per l’ac.ialuronico purché ci sia beneficio, le infiltrazioni con cortisone devono essere limitate. La Fisioterapia ha lo scopo di recuperare l’articolarità e la forza del deltoide medio e della cuffia. La persistenza dell’impotenza funzionale antalgica della spalla porta ad una indicazione protesica. Nei soggetti giovani sotto i 55-60 anni è indicato un approccio artroscopico di debrridement, rimozione di ev. corpi mobili, asportazione degli osteiti, decompressione sub acromiale e tenotomia del CLB. Nei soggetti con quadro artrosico avanzato l’indicazione è la protesi di spalla. Esistono 3 diverse tipologie di protesi : le endoprotesi dove si sostituisce solo la testa omerale e sono indicate nelle fratture pluriframmentarie o nelle necrosi della testa omerale. Questo tipo di protesi possono portare a revisione per il progredire dell’artrosi nel comparto glenoideo o nella impotenza funzionale della cuffia dei rotatori. Le protesi totali trovano indicazione nell’artrosi della testa omerale e nella glena. In qsto tipo di protesi è indispensabile il funzionamento della cuffia dei rotatori per l’abduzione. La protesi inversa si utilizza nei casi in cui, oltre ad una artrosi geno-omerale, ci sia anche una lesione della cuffia dei rotatori. In qsto tipo di impianto viene inserito una gleno-sfera nella glenoide e un inserto concavo a livello della testa omerale. in tal modo si ha un recupero articolare in abduzione sfruttando l’attività del deltoide in assenza della cuffia dei rotatori. Conclusioni la spalla presenta un ampio spettro di patologie che possono colpite tutte le fasce di età. Per impostare un iter di trattamento corretto è fondamentale valutare la sintomatologia dolorosa con una diagnosi differenziale precisa, l’età del paziente, le richieste funzionali per quel tipo di paziente, un esame clinico attento della spalla, del rachide cervicale, escludere patologie neurologiche riflesse, patologie reumatiche, utilizzare esami ematochimici, rx, RMN, TAC, EMG se necessario. Il trattamento riabilitativo nella patologia di spalla può in alcuni casi essere una scelta efficace e risolutiva. Nei casi in cui la patologia non regredisca e persista l’impotenza funzionale antalgica è necessario ricorrere alla chirurgia.
Dr. Cassi Mario
Bibliografia: F. Randelli ; P. Randelli ; P. Cabitza